伤寒论新义(四).docx

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1、伤寒论新义（四）亡血家禁第六一条亡血家不可发汗，发汗则寒愫而振。余无言日：亡血家指吐血即血便血溺血崩漏以及刀伤出血等而言，凡此等病，往往有发热现象，此营虚不能与卫和，卫气无所附鹿也，不可误认为表症，而用麻黄大发其汗，盖本已血虚之极，再发其汗，则血中有水分，随汗而泄血液愈少，血温自然不充故营虚卫亦虚，必寒愫而振颤也。曹颖甫日：治宋姓妇人血崩恶寒蒙被而卧，用大熟地四两，潞党参三两，陈皮五钱一剂手足温二剂血崩止，初未当用桂附之属，盖血分充卫气自复，意寒战而振者，亦当如是耳。汗家禁第六二条汗家重发汗，必恍惚心乱，小便己阴疼（此下原有禹余粮丸五字，今删）余无言日：汗家素来卫虚多汗之人，患此者每因多汗体倦

2、，而求治于医，医者问诊疏忽，误为表症，而重发其汗，则必夺汗而水竭，血中水少，则上无以充于脑，故神情恍惚中无以养其心，故中心昏乱，下无以润其阴，故小便己而阴疼，）本篇数条皆只叙误治之变症，而未出方治，独本条有禹余粮丸五字，体例似有不伦，且禹余粮丸原方已佚，若以赤石脂禹余粮汤推之，则均为收濡之品，与本症又不相同，兹从金鉴说删之。胃家寒禁第六三条病人有寒复汗胃中冷必吐蜕。余无言日：此有寒非指表有寒，乃指胃中有寒也，不过胃中有寒者，其人亦必时有形寒之象，亦不可认为表症，而误用麻黄，大发其汗，盖胃中有寒，治当温中，中温胃寒自去，形寒亦除，若不知此理，而误发其汗，则胃中热力愈被汗药所劫，中寒益甚，则消化愈

3、钝，蛇虫寄居于肠中，以人之体温为温，以人之饮食为食，一旦温食两缺，故蜕不能安，必捣扰上富,而由胃中吐逆而出也，柯韵伯日：吐蜕多而不止者死，吐蜕不能食者亦死，金鉴云：宜理中汤送乌梅丸。尺中脉迟紧第六四条脉浮紧者法当的疼痛宜以汗解之,假令尺中迟者不可发汗,何以知其然以营气不足,血少故也。钱璜日：浮紧伤寒之脉也，法当身疼腰痛，宜以麻黄汤汗解之，假若尺中迟者，不可发汗,夫尺主下焦，迟则为寒，尺中迟，是以知下焦真阳不足，不能蒸谷气，而为营为卫也，盖汗者营血也，为热气所蒸而为汗，若不量虚实而妄发之，则亡阳损卫矣，许叔微日：乡人丘生病伤寒发热头痛，烦渴脉虽浮数而无力，尺迟而弱予日：仲景云：尺中迟者营气不足血

4、少故也，不可发汗，予与建中汤加黄蓍当归令服，翌日脉尚尔，其家日夜督服发汗药，予忍之，但只用建中调营养而已，至五日尺部应，遂投麻黄汤啜第一服发狂，须臾稍定，略睡己得汗矣。悻铁樵日:尺中迟寸亦必不数,是即弱脉所谓脉搏与体温不并进者是也,此等病在伤寒论，即是太阳病已伏少阴病在内，鄙意当用桂二麻一汤即是不可汗之汗法，又无汗者，不可与桂枝此即是定例，丝亳不得通融，盖经文下语皆有分寸，在读者善悟耳，故此条断断不可与桂枝汤（按许用建中即桂枝加饴糖，故辉云然）余无言日：许说是经验，悔说是理想，经验可凭理想无据，读者当再求之，临床实验可也,误下尺脉微禁第六五条脉浮数者，法当汗出而愈，若下之身重心悸者，不可发汗当

5、自汗乃解，所似然者尺中脉微此里虚须表里实津液自和便自汗出愈。余无言日：首两句与第三十六条脉浮而数者，可发汗宜麻黄汤同义，故日法当汗出而愈，若误下之则血中之水，倾肠直泻而出，营血必虚，筋脉血虚则身重，心脏血虚则心悸，凡见此者不可发汗，汗之则营血必愈虚也。必俟其津液自复，自可自汗而解，所以然者，尺中脉微属于里虚，但虽下之而邪未内陷故知津液尚能自和而来复，津液来更便当自汗而愈矣，桂枝禁1）脉浮紧汗不出2）汗吐下温针不解3）酒客病麻黄禁1）咽喉干燥2）淋家3）疮家4）蚓家5）亡血家6）汗家7）病人胃寒8）伤寒尺中迟9）下之身重心悸。汗吐下变症误治脾胃和自愈第六六条凡病若发汗若吐若下若亡津液，阴阳自和者

6、必自愈，余无言曰：凡病指伤寒中风一切病也，若作或字解，言或发汗或吐或下皆足以亡津液也，阴阳指脾胃言，脾胃消化力不败时时摄取饮食，津液自能调和，昔之余热未清者，今且肤有微汗，而台余热清昔之腕腹不舒者，今且二便自调而皖腹舒，邪气以汗吐下而祛，正气以脾胃和而复，故知必自愈也，自来注家于本条之阴阳，或释为津液或释为气血或释为表里，方中行张志聪及金鉴，甚或释为脉之阴阳，皆非探源之论，盖既为汗吐下所伤，而亡津液试问津液何能自和，气血何能自和，表里及脉搏又何能自和，须知此数者皆秉气于脾胃，脾胃能和则津液气血表里脉搏无不自和矣。误治小便利自愈第六七条大下之后复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之得小便利必自愈

7、。汪琥曰：先汗后下治伤寒之正法也，今病未曾发汗，而先大下之，复发其汗，是为汗下相反，津液重亡，按本条必病人表里症悉具，以故汗下相反，但小便不利，无他变也，设使无里症而先下，无表症而更汗，则变成蜂起，岂但小便之不利哉。余无言曰：此与前条同意，仍是大邪已去，脾胃未伤，津液渐复，小便自利而愈也，不得强责其小便，此小便不利之不利两字当作少字解，此为无水，而小便故少，与五苓散症之蓄水，而小便不利者不同。误治致冒自愈第六八条太阳病先下之而不愈，因复发汗以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者汗出表知故也。得里未和然后复下之。余无言曰：前条先下后汗，而致小便少，此以先下后汗，而致郁冒，若先汗之，则邪

8、从表解，绝无郁冒之象，今有此象者，乃先下之以虚其里，次再汗之，因里气不充则不能助汗药之力以作汗，故表解不澈而致冒，倘脾胃自和，表里津液渐充，亦不自有微汗而冒愈，即不然者以小建中加黄善亦得矣，冒者头昏目眩面赤头皮痒之谓，本条之冒与第四十四条面色反有赤色，不能得小汗出，身必痒，同属于邪欲解不解之象，故均须微汗以和其表，彼以表有寒,故用麻桂各半，此以里气虚，故宜小建中加黄善，表既和臭，当再察其里，里已和则勿药,否则再以调胃微和之。误治战汗自愈等六九条太阳病未解脉阴阳俱微，必先振愫汗出而解。但阳脉微者先汗出而解，但阴脉微者下之而解，若下之宜调胃承气汤（脉阴阳俱微，微字一本作停），余无言曰：首言太阳病未

9、解，则头项强痛发热恶寒等表症仍在也，表症仍在则脉应浮，而反脉微者，亦以汗下之后未能中病，大邪未去而表里俱虚也，但体内津液未全被劫，饮食自和，气血可复，故当气血来复之始，脉必先现微象，甚或脉不可见，有似停止，此时额头鼻尖耳垂手指足趾，均冷如冰而周身体温亦低降，口唇青黑眼球发蓝，面色苍白振寒战慷，几无人色而呼吸亦促，如此经二三四分钟，周身渐渐转热，皮肤有汗，头面手足及躯干，无处无之寒战渐止，脉亦现浮于是一汗而邪尽解矣，此即俗称战汗是也，然战汗之前必先脉微，甚呀脉停，何故，此犹鸟之将飞，必先伏身敛翼，曲足缩颈，以期一奋而直上也，易云，尺蟆之屈以求伸也，知此义者始可与言本节脉微战汗之理。次言但阳脉微者

10、，先汗出而解，明其寸脉独微，尺脉不兴也，此乃体气较充邪给亦较轻，故津液来复，亦可自汗而解。又次言，但阴脉微者，下之而解，此言表邪虽得汗而解，而尺脉独微者，此为表己和而里未和之象，即前条得里未和，然后复下之之意，和之之剂，则调胃承气尚矣。调胃承气汤（见阳明篇第一六三条）下汗振寒脉微症第七十条下之后更发汗必振寒脉微细，所以然者以内外俱虚故也，余无言日：下后复汗卫气营血两皆受伤，为其卫伤，故外虚而振寒，因体温不能充于肌媵也，为其营伤故，内虚而脉细，因血液不能充于脉管也，症至此时总以补虚为主，常器之日，素无热人，可与芍药附子汤，有热人可黄蓍建中汤，甚善。第七一条，发汗病不解反恶寒者，故虚也，芍药甘草附

11、子汤主之余无言日：本条之症较前条为轻，前者为振寒而此为恶寒，前有脉微细，此属外虚而内不虚，推其原因，盖前条汗下两伤，此则仅为汗伤，故只虚其外，而未虚其内也，何以知此，恶寒为外虚，田无发热头痛项强等象耳，首言发表病不解者，乃指恶寒不解，非其他表症不解也，今用芍药甘草附子汤，似旺其体温，强其心脏和其营卫则恶寒自去矣。芍药甘草附子汤方芍药甘草炙各二两附子二枚炮去皮破八片以上三味以水五升煮取一升五合，去渣分温服。调胃承气汤症第七二条发汗恶寒者虚故也。不恶寒但热者实也当和胃气，与调胃承气汤。余无言日：本条承前条而言，谓发汗之后但恶寒而无其他新症者，此属于虚，即前条芍药甘草附子汤症也，设但热而不恶寒，且无

12、其它表症者，此属于实，当与调胃承气，以和其胃，则其热自除，故阳明篇第一五六条日：阳明之为病，胃家实也，盖实字有二义，滞实实也,热实亦实也，故不独承气为治实之方，即白虎亦为治实之方也，曹颖甫日：汗后恶寒为虚，恶热为实，虚寒者当温，实热者当泻，此意最为平近。白虎加人参汤症（一）第七三条服桂枝汤大汗出，大烦渴不解，脉洪大者白虎加人参汤主之。余无言日：此条与前第二四条同为，桂枝汤大汗出之变症，其人大汗出脉洪大虽同，而本条变为大烦渴不解，则不同也，渴而日烦则胃热必甚，渴而不解，则需饮孔多，太阳表症全无，阳明里症独盛，安得不用白虎加人参乎。白虎加人参浸症第七四条伤寒病若吐若下后七八日不解，结在表里俱热，时

13、时恶风大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。余无言日：前条言大汗出后变而为烦渴不解，之白术汤加人参症本条言吐下后变而为热，结在里，烦躁渴饮之白虎加入参症，盖汗与吐下之误治虽不同，而总之伤津液之在体内，常自保持平扫状态，不足于此者，必取给于彼，若用汗药大发其汗，则体表津伤无余，势必取给于胃，因胃为水谷之源也，胃中津液突被借去多量，故大烦渴而不己也，汗吐下虽不同而为胃中津液大伤则一，故均用白虎加人参以治之益气生津清解燥热也。白虎加人参汤（见阳明篇第一九零条）麻黄杏仁石膏甘草汤症（一）第七五条发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。麻黄杏仁石膏甘草汤原（二）第七六

14、条下后不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。余无言日：经文于汗后再用桂枝，或下后更用桂枝，已有明文只要表症仍在，即可用之，而此两篇不可更行桂枝汤，何居，不知非汗下后不可更用桂枝汤，乃症状变而为汗出而喘，无大热者，不可更用桂枝汤也，盖此两条之症，在未汗未下之前，其邪热己经入肺，虽汗之而邪热不能尽出，以致余热壅遏于肺，热遏于肺故呼吸喘促，而外无大热此即西医所谓“续发性肺炎”盖“原发性急性肺炎”起病时，即见呼吸增加及困难，故日原发，本条之症则为汗后或下后，余邪入肺之症，故日续发，原发症热度颇高，此续发症则无大热，是其不同之点，不论原发性及续发性之肺炎，麻杏石甘汤，颇有特效，可依其

15、症之缓急，而定其量之轻重,或日：即明言汗出而喘，有汗之症何得再用麻黄，不知麻黄为发散肺经热郁之药，李东壁已言之，并谓麻黄不与桂枝同用，止能泄肺邪，而不致大汗泄也，观后贤之麻黄定喘汤皆因之以立法，余意李氏之说极当且麻黄与石膏并用，清解肺热之力尤大，必不致大汗泄也。麻黄杏仁石膏甘草汤方麻黄去节四两杏仁去皮尖五十枚甘草炙二两石膏半斤碎绵裹右四味以水七升先煮麻黄减二升去上沫内诸药煮取二升去渣温服升。厚朴生姜半夏甘草人参汤症第七七条发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。余无言日：腹胀满者西医称之日鼓肠，言腹中充满瓦斯也，然瓦斯何以充满腹中而不散，盖因发汗之后，脾胃气弱者，再因汗后体表津伤，不足于此

16、者，取给于彼，脾胃津液为体表所借，则热力必较微，则脾胃之气不能上下斡旋滞于腹中，而为胀满矣，此即俗所谓脾气虚胀也，脾胃虚则饮不化，故用姜朴夏以温运水饮，脾胃虚则气不充。故用人参甘草以大补元气，饮化则下行气充则腾达，胀满自除矣。厚朴生姜半夏甘草人参汤方厚朴半斤炙去皮生姜半斤切半夏半斤洗甘草二两炙人参一两。右五味以水一斗煮取三升去渣温服一升日三服。发汗阳虚冒心症第七八条未持脉时病人叉手自冒心因试令软而不欲者，此必两耳聋无闻也。所以然者以重发汗虚故如此（因试令软原作师因教试令须，今改正，）张璐玉日：叉手冒心加之耳聋，阳虚极矣，常见阳虚耳聋，诸医施治，不出小柴胡加减，愈治愈甚，必大剂参附庶可挽回也，按丹波元简极赞张氏之说。余无言日：叉手冒心此心虚而悸，故以手冒覆而镇抚之也，令须不领此汗