2024食管癌手术加速康复策略麻醉专家共识.docx

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1、2024食管癌手术加速康复策略麻醉专家共识摘要食管癌根治术涉及多个手术野的外科切除及消化道重建，其并发症和死亡率均较高,对患者的术后康复提出了挑战。近年来,加速康复外科(ERAS)作为一种新兴的医学理念，已逐渐被医务人员接受并广泛应用，其在食管癌外科治疗中也取得了显著疗效。本文总结了围手术期食管癌ERAS治疗中具有循证医学证据的措施，并形成了一套贯穿围手术期的食管癌ERAS治疗临床路径，以期为临床实践提供帮助。术前阶段倡导术前宣教、术前营养和风险评估与准备，个体化禁食禁水，选择最佳的新辅助治疗后的手术时机，建立多学科团队(MDT)联合诊疗模式;术中优化麻醉策略，维持最佳液体平衡，行保护性M通气

2、策略，避免术中低体温和选择合适的手术方式；术后应充分镇痛，预防血栓形成，尽早恢复活动，早期拔除鼻胃管、引流管和尿管，预防术后并发症，积极行肠内营养。当然，ERAS方案不是一成不变的，其仍在持续改进中并逐步进行系统培训和推广，以期在更多医疗中心推广应用。食管癌是全球最常见的恶性W瘤之一,2020年全球食管癌的新发病例数达60.4万,死亡例数达54.4万1；我国是食管癌高发国家，发病有着明显的地区差异，尽管近年来食管癌的发病率有所下降，但发病率及死亡率仍分别为我国全部恶性肿瘤的第6位和第4位21食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建仍然是可切除的食管癌患者的标准治疗方案30随着近年我国食管癌规范化治

3、疗的进步和食管癌胸、腹腔镜微创手术的推广应用及麻醉方案的进步，食管切除术的风险已明显降低，但相对于其他肿瘤手术而言，食管癌手术创伤大，术中及术后并发症发生率仍高达30%,术后30d死亡率高达2%4%40尽管目前微创手术在食管癌外科治疗中正逐渐占据重要地位，但手术创伤和术后各类引流管道(如：胃管、空肠造瘦管、导尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流管等)的放置以及围手术期较长时间的禁食仍导致术后应激反应大、恢复慢，使得加速患者康复在食管癌外科治疗中越来越受到重视。加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)理念是一种以患者为中心，结合外科、麻醉、护理、营养和心理等多学

4、科团队，通过采用一系列基于循证医学证据的优化处理措施，减轻患者围手术期心理和生理创伤应激反应，缩短住院时间和减少术后并发症的发生，从而促进患者术后康复的理念5-70ERAS的理念和策略在临床上应用已超20年,其对于加快食管癌患者术后康复意义重大。但是在食管癌临床实践中，由于目前国内各中心缺乏一套精简、普适、统一的ERAS方案，该理念在食管癌手术中的应用仍十分有限。基于此，本文参照国内外现有的相关文献,结合我国食管癌手术麻醉的临床实践，并通过共识制订专家委员会的共同讨论，最后拟订成此专家共识，以期促进ERAS策略在我国食管癌围手术期的推广应用。本共识根据GRADE系统对证据质量和推荐等级进行了分

5、级评估81证据质量基于研究局限性、结果一致性和证据直接性等，分为高、中、低3个级别；推荐等级分为强、中、弱3个质量水平进行评价；当干预的获益明显超过损害时，会提出强烈推荐建议。术前术前ERAS旨在优化食管癌患者的术前准备，包括术前宣教、术前访视与评估、营养评估、术前禁食禁水、新辅助治疗后的手术时机、多学科联合诊疗等。1 .多学科联合诊疗:多学科团队(multidisciplinaryteam,MDT)联合诊疗模式是指由多学科专家组成的团队，针对某一病例进行综合协作诊疗,以提供最佳诊断与治疗方案的新模式。胸外科、麻醉科、肿瘤科、消化内科及营养科等多学科专家综合考虑食管癌患者年龄、个人体质、基础疾

6、病及肿瘤分期等情况，结合指南探讨不同治疗方式的风险与疗效，讨论商定最佳治疗方案，以期延长患者生存时间和提高生活质量。研究发现，经MDT讨论后消化道恶性肿瘤患者获得准确肿瘤分期的诊断率可达89.0%93.5%,远高于临床医师的个人诊断模式。对于不同病情分期的患者，可通过MDT联合诊疗选择胃镜下切除技术或新辅助放化疗等治疗方案。因此，MDT应当在食管癌患者的诊疗过程中发挥重要作用9J0o(证据质量：中；推荐等级：强)2 .术前宣教：接受食管切除术的患者、家人或陪护人员应接受术前宣教，主要目的是增加其对麻醉方式、手术方案和术后护理等围手术期诊疗过程的了解，从而缓解其焦虑、紧张情绪，并取得配合。经常吸

7、烟会增加围手术期并发症风险，主要是伤口和肺部并发症11,术前酗酒也与术后各种并发症的风险增加相关，包括术后总体并发症发生率、肺部并发症、住院时间延长等12因此术前4周应戒烟戒酒，以减少术后并发症。(证据质量：低；推荐等级：强)3 .术前营养评估与准备：食管癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤，约80%的患者存在肿瘤引起的吞咽困难，与其他肿瘤相比，食管癌患者的体重减轻最为明显，因此合理的营养治疗可以为手术患者提供营养储备，增加机体抵抗力和手术耐受力，减少术后并发症，促进术后快速康复口3o术前应注意患者的近期体重变化及白蛋白水平，体重下降5kg常提示预后不良；白蛋白30g/L患者围手术期并发症发生率显

8、著提高。若无需紧急手术，则应通过静脉高营养或鼻饲胃肠营养改善患者营养状况，经营养评估后再接受手术治疗，从而降氐术后并发症风险。目前，国内常用的营养风险筛查量表是营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002),其操作简便，循证医学证据充分，被多项指南和专家共识推荐为包括食管癌在内的住院肿瘤患者最合适的营养风险筛查方法13O欧洲临床营养与代谢学会(EuropeanSocietyofClinicalNutritionandMetabolism,ESPEN)建议对具备以下三项的患者进行营养支持：(1)术前6个月体重丢失10%15%;(2)体质指数18.

9、5kgm2;(3)血清白蛋白30gL14o术前应根据患者不同风险程度分别给予饮食建议、蛋白质和能量补充以及鼻饲管肠内营养。对NRS2002评分5分或存在严重营养不良者，如经口途径不能满足目标量，可进行肠内营养（管饲）、补充性肠外营养甚至全肠外营养，以改善患者治疗前营养状态及治疗后机体对应激的适应能力。此外药物营养或免疫营养亦是食管癌患者围手术期营养干预的重要措施。（证据质量：低；推荐等级：强）4 .术前风险评估：食管癌患者通常有吸烟史和（或）过量饮酒史，故部分患者会合并慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）或肝脏疾病。术前应对患者进行

10、综合评估，包括基础疾病、心肺功能及重要脏器功能等，以明确术后并发症风险较高和需要术前优化的患者。对于术后并发症风险较高的患者应平衡其手术紧迫性与手术、麻醉相关风险，以选择恰当手术时机。对于术前具有内科合并症，需要调整治疗方案的患者可以联合相关科室会诊及时进行针对性治疗10o目前常用改良心脏风险指数评估围手术期严重心脏并发症风险，对于心肺功能的评估，常规检查包括超声心动图、肺功能或运动平板试验，此类检查可识别部分高危患者，但不能有效降低术后并发症发生率。心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting,CPET）通过测量气道内的气体交换同步评估心血管系统和呼吸系统对应激

11、的反应情况，可作为疑似术后重大并发症风险的患者的分层工具。对于既往有器质性心脏病患者建议行超声心动图检查，有严重心动过速、房室传导阻滞、窦房结综合征等严重心律失常的患者，建议行24h动态心电图检查和相应药物治疗后再评估和手术。肺功能正常或轻中度异常肺活量(VitaIC叩acity,VC)60%、第1秒用力呼气量(forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond,FEV1)1.2LsFEV140%x一氧化碳弥(diffusingcapacityofthelungsforcarbonmonoxidezDLco)40%15,可耐受食管癌手术;但中度异常者，术后较难承受肺部

12、并发症的发生，必要时可彳亍运动心肺功能检查或爬楼试验做进一步检测。食管癌开胸手术一般要求最大耗氧量(V02max)15ml(kgmin),或可以连续爬楼3层以上。肝功能评估参照Child-Pugh分级评分表,56分:手术风险小;79分：手术风险中等；10分：手术风险大。肾功能评估主要参考术前尿常规、血尿素氮、血肌好水平,轻度肾功能受损者可耐受食管手术，中重度受损者建议专科医师会诊。食管癌手术一般对肝肾功能无直接损伤，但是围手术期用药、失血、低血压可影响肝肾功能，当此类因素存在时应注意术后监测。(证据质量：低；推荐等级：中)5 .术前禁食禁水：在传统观念中,由于麻醉诱导时反流与误吸的发生,全身麻

13、醉手术前应常规禁食水至少6h。然而，长时间禁食禁水会增加患者的不适感、胰岛素抵抗和术后应激反应。2017年发表的麻醉相关指南推荐一般患者术前2h进食含高复合碳水化合物的透明液体可减轻术后胰岛素抵抗，且不增加反流误吸风险160然而食管癌手术的患者可能存在不同程度的梗阻和吞咽困难，因此对于术前没有梗阻和吞咽困难的食管癌患者可适当给予碳水化合物饮料，但对于伴有明显吞咽困难症状或糖尿病的患者应进行个体化的评估并慎重实施。对于术前接受胃食管反流痼gastroesophagealrefluxdiseasezGERD）治疗的患者，在术前一晚及当日早晨按常规用药，如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂和碳酸钙。（证据

14、质量：低；推荐等级：中）6 .术前贫血筛查及处理：术前贫血在食管癌患者中较为常见，是增加围手术期血液输注和（或）不良临床预后的风险因素。目前临床上对术前贫血未予足够重视，这不仅增加围手术期输血风险和手术风险，也会增加术后并发症的发生率和死亡率。手术贫血管理国际共识小组专家建议，所有手术患者均需在术前行贫血筛查，以便诊断并寻找病因及治疗方案。对于缺铁性贫血患者来说，术前应尽早补充铁剂治疗（禁忌证除外），静脉输注优于口服铁剂。静脉注射铁剂一般耐受性良好，不会增加患者感染的风险。严重术前贫血也可考虑促红细胞生成药（erythropoiesis-stimulatingagent,ESA）治疗。值得注意

15、的是，行ESA治疗的同时需要补充铁剂，还应考虑术后血栓栓塞的风险。与术前贪血一样，术后贫血也应在围手术期尽早治疗。贫血的早期识别和有效治疗可降低围手术期异体血输注风险,改善术后临床结局17o（证据质量：低；推荐等级：强）二、术中1.麻醉方式的选择:麻醉方式及麻醉药物的选择是ERAS方案中的重要组成部分，优化的麻醉方式可提供最好的手术条件、加快麻醉后苏醒、避免术后不良反应、减少早期并发症、降彳氐术后应激反应、充分镇痛,从而达到加快术后功能重建的目的。全麻联合胸段硬膜外麻醉是ERAS方案中推荐采用的麻醉方法18,其可以减少全身麻醉药物的使用，术后还可进行持续硬膜外给药止痛，以减少阿片类药物的使用，

16、减少术后相关并发症,加速术后康复19o对于经胸腹联合切口食管切除术的患者，胸段硬膜外可在T7T8置管。随着食管癌微创手术的普及，也有观点认为可采用全麻联合胸腹部神经阻滞如椎旁神经阻滞(paravertebralblockzPVB竖脊肌阻滞(erectOrSPinaeblock,ESB)或其他区域麻醉技术来优化术后疼痛控制，同时联合使用一些抗应激和辅助镇痛药物如右美托咪咤、非笛体类抗炎药等。最新证据表明术中持续输注利多卡因，有利于减轻术后疼痛，并加速术后恢复200PVB也可在术前放置导管，可有效控制开胸术患者的急性疼痛211研究表明，在食管切除术后即使是单次双侧PVB注射，也能比静脉阿片类药物提供更好的镇痛效果、更好的肺功能维护和更短的住院时间。在某些情况下，硬膜外镇痛(thoracicepiduralanalgesia,TEA)和PVB均不适于开胸手术和上腹部剖腹术后的