2024脑卒中并发症概述.docx

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1、2024脑卒中并发症概述急性脑卒中的并发症较常见。这些并发症会增加临床不良结局的风险。现已有了预防策略和治疗方法，应在合适的时候应用。已报道的脑卒中并发症发生率很高(表1和表2)o严重并发症包括肺炎、泌尿道感染、消化道出血、心肌梗死(myocardialinfarction,MI)x深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺栓塞。表1脑卒中常见并发症井发鑫百分比尿路形染24抑陋Ia9潭好脉血栓形成21表2卒中严重并发症百分比各粕加员5单纯，人依A费3心力爱湾3M财道出由3心断,停心皎翕/心肌梗死/心脏跳血深IMi血桂彩成胧检率原JK思心IK症蜂蛆蛔费外用疾病畔吸卸t1肿

2、水A取水不同研究中的发病率和人群不同，但改进治疗可降低并发症发生率。一项前瞻性纵向研究显示，从2003年到2013年，脑卒中后第1周内出现1种或多种并发症的发生率降低了36%o研究者分析了美国住院患者样本数据库2007-2019年间的5,750,000余例以急性缺血性脑卒中为主要诊断的成人，发现在此期间感染性并发症减少，而非感染性并发症增加。存在任何院内并发症(许多都是可预防的)会显著增加30日再住院的风险(调整HR1.68,95%CI1.04-2.73)o吞咽困难吞咽困难是脑卒中常见的并发症，也是发生吸入性肺炎的主要危险因素。脑卒中相关吞咽困难更确切的特征是口咽吞咽困难，定义为上消化道吞咽受

3、损。这一定义已经拓展为吞咽功效和安全性受损，包括吞咽运动时间延长、吞咽动作幅度减小和明确的误吸。对于这类人群，误吸通常是重度吞咽困难的征象，是指液体、颗粒型外源性物质或内源性分泌物异常进入气道。一项纳入24项研究的系统评价支持这些观察结果，这些研究评估了成人脑卒中患者的口咽吞咽困难和误吸。对数据充足的研究进行汇总分析发现，患者伴吞咽困难时，发生肺炎的风险更高(RR3.17,95%Q2.07-4.87),尤其是伴误吸的患者，肺炎风险明显更高(RR11.56,95%CI3.36-39.77)o通过筛查性方法(主要为饮水实验)进行识别时，脑卒中后吞咽困难的发病率最低(37%-45%).由一名接受过吞

4、咽知识相关培训的临床医生鉴别时，吞咽困难的发病率为中等程度（51%-55%）,而使用仪器检测（主要是视频透视检查）时，吞咽困难的发病率最高（64%-78%）.仪器检测可能高估了吞咽困难的发生率，它能显示反映正常人体老化作用的吞咽运动形式，而这种吞咽形式与病理性吞咽困难不能通过这些研究所使用的定义进行区分。初次就诊时吞咽困难的独立预测因素包括:男性、年龄大于70岁、失能性脑卒中、咽部反应受损、吞咽不完全以及腭无力或不对称。吞咽困难通常可自发改善，约90%的患者可在2周内恢复安全吞咽功能。但也有相当一部分患者存在持续性吞咽困难。在所有急性脑卒中患者入院时、口服药物或进食前，会通过饮水试验来评估吞咽

5、功能。饮水试验简单快捷，但不同中心的具体试验方法可有差异。患者必须保持清醒和警觉，在床上尽量坐直（30。-90。），然后嘱其从杯子中缓慢、平稳且不停歇地饮水3盎司（9OmL）,允许使用吸管。如果患者能够饮完所有水且吞咽期间或吞咽后不久（如1分钟内）没有咳嗽或呛咳，贝!J试验通过。如果患者在单次或连续吞咽中出现咳嗽、呛咳、汩汨声（即气过水声）或无法饮完所有水，则试验失败。患者稳定后可行改良的吞钢电视透视检查，以评估口咽功能障碍的严重程度和误吸风险。一项前瞻性多中心研究显示，与未进行正式筛查的患者相比，对所有因脑卒中而入院的患者使用正式的吞咽困难筛查方法（如饮水试验）能显著降低吸入性肺炎的风险（校

6、正ORo10,95%CI0.03-0.45）进行和不进行正式吞咽困难筛查的两组患者中，院内肺炎的发病率分别为2.4%和5.4%,绝对风险降低3%床旁检测筛查吞咽功能障碍也有帮助，但敏感性低于更全面的检查。2016年一篇纳入11项研究和770例脑卒中患者的系统评价/meta分析显示,饮水试验检测误吸的敏感性为64%-79%,特异性为61%-81%。急性脑卒中患者预防误吸的措施包括：对可能误吸者最初采取禁食禁饮(nilperos,NPo),随后对持续存在吞咽困难的患者调整饮食。应使用生理盐水静脉补液以维持容量状态。若急性脑卒中患者因持续性吞咽困难、神志改变和/或机械通气而无法经口摄入食物和液体，则

7、应通过鼻胃管、鼻十二指肠管或经皮内镜下胃造口置管喂养来获取营养和液体，同时努力恢复吞咽功能。在大多数情况下，若患者可能需要短于4周的肠内营养，则应在脑卒中发作后48小时内放置鼻胃管，而如果需要口服药物，可能更早放置鼻胃管。最好延迟2-4周再行经皮胃造口置管，以确定吞咽功能是否自发恢复，并留出时间讨论置入胃造口管的利弊。但美国的观察性数据显示脑卒中患者放置胃造口管的中位时间接近7Ho因为在许多急性期康复机构并不能选择鼻胃管喂养，所以早期放置胃造口管可能部分是因为安排患者到其他机构时需要。静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞(VenOUSthromboembolism,VTE)包括DVT和肺栓塞，可能危及生命

8、。所有活动受限的急性脑卒中患者都需要预防VTEo感染肺炎肺炎发生率为3%-10%o脑卒中相关肺炎的死亡率较高且远期结局较差。院内肺炎的危险因素包括年龄较大、构音障碍、吞咽困难、失语、脑卒中更严重、认知损害、使用胃酸抑制药以及饮水试验结果异常。约60%的脑卒中后肺炎由误吸引起。吸入性肺炎是指液体、外源性颗粒物或内源性分泌物异常进入下气道所造成的肺部病症。大多数肺炎都发生在从口腔或鼻咽部误吸微生物之后。脑卒中后发生吸入性肺炎的原因往往是脑卒中相关吞咽困难（即吞咽相关运动和感觉机制受损），或者是意识水平减低引起咳嗽反射受损和声门闭合障碍。吞咽困难患者预防吸入性肺炎的措施包括，最初NPO以及随后对持续

9、存在吞咽困难的患者调整饮食。如上所述，急性脑卒中患者预防肺炎的重要措施是入院时筛查有无吞咽困难。其他预防措施包括在神经系统状况稳定时让患者活动和肺部护理良好。插管患者的风险降低措施包括每日评估拔管可能性、尽量减少镇静、抽吸分泌物、可能时抬高床头以及维护呼吸机管路。由于使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂时医院获得，阳市炎风险明显升高,对于应激性溃疡或应激性胃炎发生风险不高的患者，我们不会使用抑制胃酸的药物。急性脑卒中患者预防性使用抗生素不会降低脑卒中后肺炎的发生率，也不会改善功能结局。现已提出了其他几种干预措施来预防住院和非住院老年患者的误吸，例如调整体位、使用药物、保持口腔卫生、管饲、接种流感疫

10、苗和肺炎球菌疫苗。但是尚无临床试验专门评估这些措施对脑卒中患者的作用。泌尿道感染对脑卒中后患者最长达3个月的随访发现,泌尿道感染发生率为11%-15%,约1%的患者该并发症较严重，即持续时间长、立即危及生命、导致住院或死亡。对患者进行长达30个月的随访发现，泌尿道感染仍是常见并发症。一项meta分析显示，泌尿道感染的主要危险因素包括女性性别、年龄较大、改良Rarlkin量表评分（衡量脑卒中后失能的指标）较高以及排尿后残余尿量100mL。对于脑卒中患者，由于其不能活动、尿失禁、尿潴留或出于方便的目的，常常会留置导尿管。然而，留置导尿管是感染的重要危险因素，置管时长与泌尿道感染的风险直接相关。应尽

11、量避免使用留置导尿管。替代方法有使用外置导尿管系统（即，对男性使用阴茎套式导尿管，对女性使用粘合式尿袋）或间歇性导尿术，与留置导尿管相比，这些方法发生泌尿道感染的风险可能更低。但目前缺乏支持数据。若患者有感染征象（如发热、白细胞增多）、不明原因的神志改变或提示性症状，我们会筛查泌尿道感染。泌尿道感染的典型表现包括排尿困难、尿频、尿急、耻骨上疼痛或腰痛，往往伴有发热、寒战和/或外周血白细胞计数升高。尿培养对诊断导尿管相关泌尿道感染十分重要。绝大多数有症状的细菌尿（即泌尿道感染）患者经尿培养可见细菌生长105菌落形成单位（colonyformingunitzCFU）mL或真菌生长大多数导尿管相关泌

12、尿道感染患者都无症状，外周白细胞计数也未升高。治疗无症状细菌尿不会改善结局，还会增加出现耐药菌的可能性。因此，除极少数例外情况，留置导尿管的患者无需筛查和治疗无症状细菌尿。做出诊断后，应根据尿培养结果和地区的微生物敏感性选择治疗方案。心脏并发症心肌梗死、心律失常和神经源性心脏损伤是急性脑卒中的潜在短期和长期并发症。心肌梗死所有急性脑卒中患者入院时都应检测心电图和肌钙蛋白水平，并在入院后至少头24小时接受持续心电监护，以发现心律失常（尤其是房颤）。现代资料提示，1%-2.5%的急性脑卒中患者在最初住院期间发生心肌梗死，且心肌梗死与不良结局相关。若患者存在胸痛、呼吸急促、新发心力衰竭或心搏骤停，则

13、应考虑到心肌梗死。心电图发现ST段和/或T波改变、心脏生物标志物阳性或血流动力学异常支持心肌梗死的诊断。心肌酶升高-肌钙蛋白是确诊急性心肌梗死的标准血液检测指标。但肌钙蛋白对急性血栓形成性冠状动脉闭塞没有特异性，而这是急性心肌梗死的最常见前期病变。许多其他疾病也可引起血液中心肌肌钙蛋白浓度升高，包括急性脑卒中。此时，急性脑卒中后的肌钙蛋白和其他心肌酶升高可能与脑卒中所致的自主神经功能障碍或其他类型非缺血性心肌损伤有关。有限的回顾性资料提示，急性脑卒中入院时肌钙蛋白升高与原因不明的栓塞性脑卒中和心源性脑卒中有关，但还需进一步研允来证实。心电图是疑诊或确诊心肌缺血、损伤或梗死患者的基本诊断性检查。

14、ST段、T波和QRS波可见异常。但心肌缺血或心肌梗死患者的心电图结果可能正常或不具特异性。此外，看似为心肌缺血或梗死的心电图异常也可能由其他因素所致。脑卒中时可能有心电图改变，可能由自主神经系统介导，尤其与蛛网膜下腔出血有关。这些异常包括QT间期延长、T波异常、ST段抬高和异常Q波，也可能反映的是既存冠状动脉疾病。心律失常急性脑卒中时常见心律失常，强调了在脑卒中处理初期予以持续心电监护很重要。许多时候，心律失常可能出现在脑卒中之前且与脑卒中无直接关联。有症状的心律失常一般需在ICU处理并请心脏科会诊。一项纳入501例急性脑卒中患者的前瞻性研究显示，126例(25%)患者在入住脑卒中监测单元后头

15、72小时出现了可能较严重的心律失常事件。心动过速主要原因是房颤，其他病因还包括局灶性房性心动过速、原因不明的室上性心动过速、心室异位起搏、非持续性室性心动过速和房扑。缓慢性心律失常的病因包括房颤、莫氏U型房室传导阻滞、心搏停止/窦房阻滞和完全性房室传导阻滞。神经源性心脏损伤多种多样的节段性左室壁运动异常(通常可逆，但也有例外)可见于蛛网膜下腔出血，少数时候还可见于其他类型的脑卒中。部分患者会出现类似于心肌梗死的短暂左心室心尖部功能不全，但没有明显的冠状动脉疾病。这称为章鱼壶心肌病。脑卒中诱导的心脏损伤虽不常见，但有充分报道。存在基础冠状动脉疾病不太可能是急性脑卒中后心脏损伤的唯一机制，尤其是因

16、为蛛网膜下腔出血患者也可出现心脏损伤表现，这类患者往往较年轻且无基础心脏病。此外，ST段改变迅速出现和消失并不支持大血管因素，而是支持神经因素。这些病例出现心肌损伤的原因最可能是，由脑卒中相关脑损伤所致的中枢介导性儿茶酚胺释放。这类心脏损伤类似于应激性心肌病（也称章鱼壶心肌病），特征为左心室短暂节段性收缩功能障碍，与心肌梗死相似，但没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据。在死于急性脑卒中的患者中已报道过心肌肌原纤维变性，组织学等同于儿茶酚胺输注、巫毒死亡（vood。death）下丘脑刺激或短暂缺血性心肌再灌注相关的心脏病变。心肌原纤维变性发生在心脏神经附近，而不是在冠状动脉疾病患者中所见的大血管分布区。这种病