2024第二产程的管理要点.docx

《2024第二产程的管理要点.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024第二产程的管理要点.docx（23页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2024第二产程的管理要点本文概述了第二产程护理最佳实践的最新证据，强调了在所有情况下保持高质量、安全和尊重的护理所面临的挑战。介绍世界卫生组织（WHO）将第二产程定义为从子宫颈完全扩张至胎儿娩出之间的一段时间，在此期间产妇出现自主屏气用力感而将胎儿娩出。第二产程中可能出现的重要并发症包括胎儿缺氧导致出生窒息；先露部旋转和下降失败；和高血压恶化或新发高血压及先兆子痫。患有心脏病或严重贫血的产妇在第二产程中可能会面临心力衰竭的风险，因为宫缩和屏气用力会增加循环系统负担。因此，在第二产程中提供高质量和安全的护理对于防止死产和新生儿窒息以及产妇死亡或并发症（如膀胱阴道屡、肛门括约肌损伤、败血症、出血

2、）至关重要。在第二产程中，助产人员应遵守以下10条关键护理原则1、持续提供准确和诚实的信息、支持、鼓励产妇以及陪产人员，并确保其自主做出知情选择（除产妇明显缺乏该自主能力2、经常（每5分钟或每次宫缩后）听胎心，以及时发现胎心异常。如为高风险，具备条件的可使用持续胎心监护。3、对每位产妇应监测脉搏和血压，如存在高血压、先兆子痫、贫血或心脏病等时应更频繁地监测。4、第二产程中必要时，在安全情况下，通过静脉注射催产素来加强宫缩，前提是宫缩减弱（强度及频率）,胎心正常。避免不必要的阴道助产（AVD）或转运病人。5、如果宫颈完全扩张且腹部可触及的头部不到2/5,并出现不自主用力情况（除持续硬膜外镇痛外）

3、，鼓励产妇积极屏气用力。除完全仰卧外，也可采用彳玉可产妇喜欢的姿势。6、观察先露部的持续下降和旋转。还包括观察会阴的渐进性扩张，必要时进行阴道检查，尤其是分娩过程看起来减慢时。7、通过与产妇的持续沟通、会限的适当支持和对先露部的控制促进分娩，以避免严重的会阴撕裂和产科肛门括约肌损伤（OASlX8、仅在判断可能会出现严重（超过11度）撕裂,或在胎儿窘迫需要加速分娩的情况下进行会阴切开术（限制性，而非常规使用9、对可疑胎儿窘迫或胎头不下降的，使用负压吸引或产钳进行AVD,助产人员需具备资质。10、如果AVD不安全可行，考虑第二产程剖宫产，通常是因为胎头处于高位。在这种情况下，团队应预见并做好准备避

4、免潜在的相关并发症。在准备剖宫产时，尤其是决定手术到胎儿娩出时间（DDI）可能延误时，应考虑抑制宫缩。与助产士合作每位女性在妊娠分娩期间都有权获得尊严、尊重和专业护理，但并非每个人都能获得尊重。近来，尊重护理越来越受到重视，而且越来越多的组织正试图定义和阐明尊重护理以及其临床意义。与产妇护理的其他方面一样，基于权利和尊重的护理方法，应考虑到妇女及其伴侣在第二产程中的个人需要，从而使护理个体化。特别需要考虑基于文化偏好的分娩，尤其是在医疗机构住院的少数人群。据了解，在许多国家，产妇护理提供者不重视尊重护理是合理有效利用保健设施的一个主要障碍，正如卫生调查所反映的那样，这些调查显示产前保健时尊重护

5、理得以保障，但分娩时却较低，还需要在这一领域开展进一步的工作。许多医疗机构不允许伴侣或家属陪产。过时的医院规章制度可能是其中一部分原因，这可能是由于共享产房的设计缺乏隐私保护，如隔墙和窗帘。在新冠流行期间，这些限制措施也被实施，以尽量减少感染传播。尊重护理每位女性在妊娠分娩期间都有权获得尊严、尊重和专业护理，但并非每个人都能获得尊重。近来，尊重护理越来越受到重视，而且越来越多的组织正试图定义和阐明尊重护理以及其临床意义。与产妇护理的其他方面一样，基于权利和尊重的护理方法，应考虑到妇女及其伴侣在第二产程中的个人需要，从而使护理个体化。特别需要考虑基于文化偏好的分娩，尤其是在医疗机构住院的少数人群

6、。据了解，在许多国家，产妇护理提供者不重视尊重护理是合理有效利用保健设施的一个主要障碍，正如卫生调查所反映的那样，这些调查显示产前保健时尊重护理得以保障，但分娩时却较低，还需要在这一领域开展进一步的工作。许多医疗机构不允许伴侣或家属陪产。过时的医院规章制度可能是其中一部分原因，这可能是由于共享产房的设计缺乏隐私保护，如隔墙和窗帘。在新冠流行期间，这些限制措施也被实施，以尽量减少感染传播。第二产程护理细节1、接生人员在分娩期除具备技术知识外，合格和熟练的助产士对确保分娩安全结局至为关键。在助产时，应注意主动用力的时机，只有在宫颈完全扩张，先露与骨盆衔接，产妇有用力冲动时（除使用硬膜外麻醉），才可

7、鼓励主动用力。熟练的陪产人员还可鼓励产妇采取舒适的、机制上有益的主动用力姿势，如蹲坐姿势。在欠发达国家的许多医院，分娩时采用仰卧位，这种情况可能由于缺乏可用的坐垫或使用上半身无法抬起的固定产床而导致。为保证第二产程护理的安全和质量，以及上述10个关键要素的实施，需要第二位助产人员在场辅助，如，在助产士或产科医生穿戴无菌手套准备接生时，保持对胎心听诊及对产妇的支持。此外，如果出现并发症，第二位助产人员可以寻求帮助并启动紧急护理，同时不影响熟练助产士为产妇提供持续护理。为实现这一目标，提供孕产妇护理的机构需要组织人员配置和技能组合搭配，以确保第二产程的额外护理需求。虽然可能存在预算或技术人员短缺方

8、面的主要制约因素（在高收入国家也可能发生），但在这一关键阶段认真努力提供有效护理，可以减轻新生儿窒息和可预防母体并发症的紧急干预负担。特别要考虑到一些只有一名熟练助产人员可用的分娩环境，如家庭分娩或小型医疗中心。在此类情况下，计划分娩需要有亲属、传统助产士或临床工作人员协助。要向这些辅助人员简要说明他们的角色和安排，以便其在分娩现场发挥作用。2、第二产程的持续时间不同国家和国际组织在推荐的第二产程可接受时长方面存在差异，国际上存在争议，一些组织倾向于第二产程应该更长。这说明有必要对缓慢或积极的第二产程的持续时间给母体和胎儿带来的结局进行更有力和有针对性的研究。对于初产妇 大多数预计在第二产程开

9、始后3小时内分娩 当第二产程持续2小时后，诊断为延长，如不能很快分娩，应寻求具备阴道手术分娩资质的专业人员帮助。对于经产妇 大多数预计在第二产程开始后2小时内分娩 在第二产程持续1小时后诊断延长，如不能很快分娩，应寻求具备阴道手术分娩资质的专业人员帮助。ACOG关于难产和催产的第49号实践公报将第二产程的延长定义为：初产妇在不使用硬膜外镇痛的情况下超过2小时，在有硬膜外镇痛的情况下超过3小时；对于经产妇，不使用硬膜外镇痛的超过1小时或使用镇痛的超过2小时。这一定义将10%至14%的初产妇和3%至3.5%的经产妇诊断为第二产程延长。尽管在某些方面，现代产科实践随时间的推移而得以发展,但目前的分娩

10、管理仍然主要基于Friedman在20世纪50年代建立的数据。关于第二产程的总时长以及是否应该延迟用力，仍然存在争议。一些人主张延长第二产程,并显示大约78%的初产妇女甚至用力4小时后仍可经阴道分娩。最近的一项AJOG系统回顾和荟萃分析表明，第二产程延迟用力与立即用力并不影响分娩方式，尽管它以较长的第二产程为代价减少了主动用力的时间，但并不影响分娩方式。这篇综述还发现，分娩时间延长与绒毛膜羊膜炎的高发生率和脐带PH值降低有关。基于这些发现，作者得出结论：延迟用力不能作为第二产程的常规管理。WHO在2018年关于积极分娩体验的产时护理建议中，没有区分第二产程的被动和主动两个方面，也没有考虑是否存

11、在硬膜外镇痛。应该告知产妇，第二产程的持续时间因人而异。在第一次分娩中，分娩通常在3小时内完成，而在随后的分娩中，第二产程通常在2小时内完成。FIGO建议助产人员应遵循这些建议。3、第二产程孕产妇和胎儿监护建议在第二产程中进行以下观察。所有观察应记录在产程图上，以评估是否需要升级、干预或转诊。 每半小时记录宫缩频率。 每小时血压。 4小时体温。排尿频率。第二产程每小时进行一次阴道检查,或根据妇女的意愿（腹部触诊后在宫缩后立即听诊胎JUlL率至少1分钟，至少每5分钟一次。每15分钟监测一次产妇脉搏，以区分母胎两种心率。对于母胎情况低危的，以上是最低要求的观察。如果女性血压升高，或者怀疑胎儿窘迫，

12、第二产程的监测应该更频繁。常用设备应保持良好的工作状态,应提供简易胎儿听诊设备。助产土应具备解读胎心的技能,并在需要时采取适当措施。虽然传统的Pinard听诊器在非常安静的产房可以使用，但往往难以可靠使用，特别是在第二产程。手持式多普勒设备的广泛可用性和电池备份和/或充电技术应作为产房标准设备，以便在第二产程提供安全和高质量的护理。因此，服务规划人员和管理人员应优先考虑采购和定期维护这些设备。但是，最近关于胎儿监测的Delphi共识声明，国际建议与低资源国家或地区的许多产房实际情况可能存在的差距。研究如何有效地落实胎儿评估的共识，以及在产程和分娩过程中使用手持式多普勒超声，对于支持工作人员实现

13、最佳护理至关重要。4、产妇在第二产程中的体位支持产程中改变体位，以提高产妇的舒适度，促进最佳胎儿位置，只要所采用的体位允许进行适当的母胎监护和治疗，且不存在母亲医学或其他方面的禁忌或并发症限制。优化分娩体位以实现自然阴道分娩和避免AVD的研究，倾向于分为两大类分别为硬膜外（一般剂量较低）和无硬膜外镇痛。对第二产程未使用硬膜外镇痛的产妇来说，与仰卧位或截石位相比，采用任何直立或侧卧位可减少AVDo一项随机试验包括3236名使用低剂量硬膜外镇痛的产妇，以确定第二产程中直立位是否会增加自然阴道分娩的几率。与卧位组相比，直立组自然阴道分娩发生率明显减少（35.2%比41.1%;aRR:0.86,95%

14、CI0.78-0.94%这表明卧位组自然阴道分娩的几率增加了5.9%o这些结果是有趣的，特别是考虑到与未接受硬膜外镇痛的产妇出现明显相反的数据，这显然需要进一步研究证实。目前的建议是，应该支持采用产妇自己选择的体位分娩。因此，所有分娩设施都应该有足够的空间、设备和熟练的护理人员来实现这一要求。5、第二产程中使用催产素必须非常谨慎，因为如果使用不当，催产素对母亲和胎儿都有潜在的危险。分娩前肌注催产素是绝对禁忌。如果认为宫缩不充分，且胎先露，位置和胎心正常，第二产程可静脉使用催产素，目的是减少剖宫产或AVD。在使用催产素之前，需要详细检查排除头盆不称或梗阻性难产，这一点至关重要。一项回顾性分析显示

15、，对于采用硬膜外镇痛的自然分娩组，使用催产素和安慰剂两组中的AVD没有统计学显著差异。作者认为，由于纳入研究的数量有限，需要以随机对照试验的形式深入研究。静脉注射催产素只能由训练有素的护理人员根据方案（描述适应症、剂量和静脉入路）进行，定期触诊和监测宫缩（10分钟内不得超过5次1根据静脉输液器中的滴数进行输液会导致催产素剂量不准确。如果没有输液泵，应非常仔细地观察由此产生的收缩频率和强度，以避免过度刺激。如果缺少一对一护理，这些风险可能会超过潜在的好处，第二产程中催产素的使用应极为谨慎。促进生理性阴道分娩和减少AVD和剖宫产的干预已被证明可提高自然阴道分娩率的措施包括充足的水分、不同的分娩姿势

16、、尊重护理和分娩陪伴。对产妇给予一对一的持续支持，特别是当护理人员非专业人员时，已经证明可以减少对AVD的需要。导乐助产数据表明，对于那些想获得产时导乐支持的妇女给予其导乐护理机会，可能有助于降低非指征性剖宫产。辅助阴道分娩（AVD）尽管采取上述措施仍未获得生理性阴道分娩的效果，或当出现胎心率异常时，可考虑使用AVD（负压吸引器或产钳）有助于缩短第二产程，减少第二产程剖宫产的需要。在使用AVD前需要完整评估，并考虑所有先决条件（附录11AVD只能由经过培训并有资质的医疗保健人员施行。合格的技术和决策培训是确保高质量和安全母婴护理的一个关键因素。在那些要求产科医生以外的护理人员施行AVD的国家，应为他们提供适当的培训和支持性立法。在没有正式立法的情况下，