2024结直肠癌肝转移的转化治疗.docx

《2024结直肠癌肝转移的转化治疗.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024结直肠癌肝转移的转化治疗.docx（6页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2024结直肠癌肝转移的转化治疗结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性，肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益，20%左右手术切除的患者可以获得治愈。近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累，肝转移灶的手术切除越来越积极，肝转移灶的数目、大小、发生的时间，甚至合并肝外转移，这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌。对于不可手术切除的肝转移灶，应该积极地选择强效的转化治疗进行转化，对于转化治疗有效的患者应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗。关键词：结直肠癌；肝转移；转化治疗1 .转化治疗与肝转移灶的数目分析北京大学肿瘤医院截至2022年治疗

2、的1000多例结直肠癌肝转移患者的资料，结果显示，肝转移灶越多，肝切除术后患者生存越差。其中单发肝转移的患者5年总生存率为52.6%,5年无病生存率为39.9%;肝转移灶5个的患者5年总生存率为30.4%,5年无病生存率为14.2%o1.1 肝转移灶的数目是手术的绝对禁忌证吗？欧洲肿瘤学会(EUroPeanSocietyforMedicalOncology,ESMO)2016年指南指出，肝转移灶5个的结直肠癌肝转移患者不适合手术切除。2013年美国一项研究显示，相较于肿瘤数目，肿瘤对化学药物治疗的反应性对预后的影响更大。2017年BritiShJournalofCanCer发表的一项欧洲多中心

3、研究分别统计肝转移灶13个、49个、10个的结直肠癌肝转移患者预后情况，结果显示肝转移灶10个的患者5年总生存率为30%o该研究中的总生存期是从诊断后开始计算，包括了转化治疗阶段。近年，对于肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者，手术治疗越来越积极。2019年Adam等的一篇综述显示对于结直肠癌肝转移患者的治疗，外科切除的指征范围越来越大，包括年龄、肿瘤负荷、肿瘤数目、肝外转移、R1切除等都不是禁忌，可以进行手术治疗。1.2 如何提高肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者的切除率传统的肝转移灶转化治疗的局部治疗是单纯的外科切除，多学科诊疗(multi-disciplinaryteam,MDT)团队

4、将患者分为可手术切除与不可手术切除。研究显示,手术切除的患者5年总生存率为42%不可手术切除、单纯系统治疗的患者5年总生存率为9%o人们探索是否存在中间路线，对不可手术切除的患者进行局部治疗，例如手术切除+射频消融术(radiofrequencyablation,RFA)或手术切除+RFA+立体定向放射治疗(stereotacticradiotherapy,SRT),达到比单纯系统治疗更好的效果。目前肝转移灶转化治疗的局部治疗是手术切除联合其他局部治疗，如手术切除+RFA+SRT的综合治疗。13北京大学肿瘤医院病例分享1例患者术前发现病灶25个，初始不可手术切除。系统治疗后肿瘤明显缩小，治疗方

5、式是14个病灶手术切除，9个中央的小病灶进行RFA,紧挨大血管、较大的2个病灶进行SRTo截至2021年12月，邢宝才教授团队治疗208例肝转移灶10个的结直肠癌肝转移患者,平均肝转移灶数目17.9个合用干外转移的比例22.1%。这些肝转移灶10个的患者5年总生存率为24.8%,中位总生存期为31个月，5年无复发生存率为6.6%,中位无复发生存期为5个月。本研究的总生存期是从手术切除后开始计算，而欧洲多中心研究是从诊断时开始计算。将平均病灶数目、总生存期的计算方式进行匹配后，北京大学肿瘤医院的研究与欧洲多中心的研究得到的生存数据相当，即肝转移灶10个的结直肠癌肝转移患者进行手术治疗可以获得很好

6、的生存获益。肝转移灶10个的结直肠癌肝转移患者的预后肯定差于肝转移灶数目较少的患者，但是这些患者转化成功后，手术治疗可获得明显的生存获益。邢宝才教授认为，这类患者属于肿瘤学不可切除，初始应选择进行系统治疗，只有系统治疗有效的患者才能进行手术切除。2 .转化治疗与肝转移合并肝外转2011年，一项研究探讨了结直肠癌肝转移合并肝外转移患者是否应该进行手术。结果显示，合并肝外转移的患者进行手术后，其预后比没有合并肝外转移的患者差，但是也有明显获益。2017年Adam等的一项研究显示,合并肝外转移的患者进行手术切除后,不仅部分患者总生存期延长，还有部分患者达到治愈的效果。2.1 肝转移合并肝外转移的常见

7、位置肝外转移最常见的是3个部位是肺转移、淋巴结转移、腹膜转移。得克萨斯大学安德森(MDAnderson)癌症中心2015年的报道显示，对于肝转移合并肺转移，如果肺转移灶不可手术切除，肝转移灶手术切除比放弃手术切除的患者有明显的生存获益。AnnalsofSurgicalOncology2023年发表的论文提到对于肝转移患者，肺转移不是肝转移手术切除的禁忌证。邢宝才教授表示自己的原则也是在合并肺转移时先不处理，肺转移进展很慢，肝转移灶能手术切除则应先手术切除。2.2 北京大学肿瘤医院病例分享1例肝转移合并肺转移、合并腹膜转移的患者，很多MDT团队认为这种情况下肝转移灶不要进行手术切除，而应进行化学

8、药物治疗。北京大学肿瘤医院进行了很多尝试，探索这些患者进行手术后是否会有好的生存获益。2019年对1例患者腹主动脉旁的淋巴结进行清扫，范围是上界到左肾静脉，下界到骼血管分叉，左侧到腹主动脉左侧缘，右侧到输尿管，后方是腰大肌水平。后来切除肝转移灶，对肺转移灶进行RFA0目前患者在合并肺转移的治疗过程中，还是生存状态。日本一项研究显示，合并腹腔转移患者手术切除后5年总生存率没有单纯肝转移患者高，但是也达到了15%。3 .转化治疗后消失病灶：认识与治疗策略对于转化治疗，系统治疗有效时会出现消失病灶，应该如何认识消失病灶？3.1 消失病灶是否要处理？2004年法国一项研究纳入符合标准的38例患者，进行

9、化学药物治疗前183个病灶，化学药物治疗后有66个消失病灶。对于66个消失病灶，或是进行盲切，或是观察1年以上，如果1年以上病灶没有出现就认为是病理学缓解。结果显示，83%的消失病灶存在活性。当时的文献报道主张对消失病灶进行盲切。由于不同影像学检查的敏感度不同，计算机断层扫描（computedtomography,CT磁共振成像magneticresonanceimaging,MRI术中超声等能显示的病灶数目不同，还可能存在亚临床的病灶。邢宝才教授表示，根据经验，直径为3mm以上的病灶，以及部分直径为2mm的病灶，术中超声造影检查可以显示，比术前MRI能显示更多的微小病灶。邢宝才教授2021年

10、的一项荟萃分析显示，术中超声造影的敏感度和特异度都显著高于单纯术中超声。2018年日本一项研究中，术前进行普美显-MRI、术中进行超声造影。结果显示，术中超声造影不能显示的病灶110个，其中8%有活性。2004年法国的研究显示，83%的消失病灶存在活性,当时的文献报道主张对消失病灶进行盲切。日本的研究显示只有8%有活性，目前都主张对消失病灶进行随访观察。随着影像学检查敏感度的提高，真实消失的病灶比例在下降，病理学缓解的比例明显增加。3.2 北京大学肿瘤医院病例分享1例患者有非常多的病灶，只能先进行化学药物治疗。1个小病灶化学药物治疗后消失，MRl无法显示，但术中超声造影显示得很清楚。4小结结直肠癌肝转移具有比较特殊的生物学特性，系统治疗有效率高、肿瘤生长相对缓慢。系统治疗结合局部治疗可以给患者带来明显的生存获益。对于转化治疗的适用人群，不应该有太多的主观层面的禁忌，对于单纯肝转移和合并肝外转移的患者，应该首先选择强化的系统治疗。对系统治疗有效的肝转移的患者，局部治疗应该更为积极。