2024卵圆孔未闭的解剖特征和超声诊断标准.docx

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1、2024卵圆孔未闭的解剖特征和超声诊断标准卵圆孔是胎儿发育所必需的一个生命通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互贴近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若3岁以上未完全融合则称之为卵圆孔未闭（PFO）,成人PFO的发生率为20%-34%o随着对PFO相关疾病认识的深入及经导管封堵术等治疗的广泛开展，PFO的精准诊断和评估（包括有无PF0、分流量、相关解剖）成为临床迫切需求。2023年，卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识发布对超声技术诊断PFO的标准进行了统一规范以指导临床实践。卵圆孔未闭的解剖特征PFo的长度范围为（3-18）mm,平均为8mm;大小范围从（119）mm不等，平均4.9mm,且随年

2、龄增加而增大。PFO在功能上与心脏瓣膜相类似，正常人左心房压力比右心房高（35）mmHg（1mmHg=0.133kPa）,PFO应处于关闭状态。PFO的原发隔为纤维样组织，具有薄、容易摆动的特性，当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时，就会推开原发隔，PFO开放出现右向左分流。通常根据PFO的解剖结构和房间隔特征,将其分为简单型PFO和复杂型PFO两种类型。简单型PFO的特征为：长度短（8mm）、无房间隔膨出瘤（ASA）、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔(10mm)及不并发房间隔缺损(ASD);不能满足上述条件者为复杂型PFOo对PFO进行分类，有助于指导PFO封堵治疗。卵

3、圆孔未闭的超声诊断1 .经胸超声心动图(TTE)TTE筛查PFO时应从不同角度全面探查房间隔，包括胸骨旁心底短轴切面、心尖四腔切面、剑突下四腔与双心房切面等，彩色多普勒血流显像标尺下调至35-40cm/s,以便显示低速分流信号。TTE常无法清晰显示PFO解剖结构，发现斜行穿房间隔分流信号可间接诊断PFO,单独TTE诊断PFO敏感度低。2 .经食道超声心动图(TEE)TEE诊断PFO须观察到原发隔与继发隔间缝隙、且同时观察到穿间隔分流信号。对功能性贴合的PFo或静息状态下无分流的PFO,单独TEE仍无法建立诊断。TEE须同时评价PFO相关解剖特征，包括PFO隧道长度、左心房面与右心房面开口大小、

4、原发隔摆动度、是否合并存在房间隔膨出瘤、房间隔缺损、欧氏瓣、希阿里氏网、继发隔增厚等，以判断PFO为简单型或复杂型。3 .右心声学造影明确穿房间隔分流是诊断PFO的必要条件。右心声学造影用于明确诊断有无穿房间隔右向左分流及分流量。右心声学造影用于PFO诊断强调对比剂微泡浓度及充分的激发动作。PFO-右向左分流表现为与激发动作（右心房压力升高）相关的短促、一过性、快速消散的左心显影。3.对比增强经颅多普勒超声（cTCD）CTCD用于诊断是否存在右向左分流及分流量。PFO-右向左分流表现为与激发动作（右心房压力升高）相关的短促、一过性、快速消散的左心显影或大脑中动脉微泡信号。cTCD不易直观区分分

5、流来自心内（如PFO）或心外（如肺动静脉分流）。5 .心腔内超声（ICE）ICE一般不用于PFO的术前诊断，但可以在封堵术中实时成像仪进行诊断和评估，减少X线曝光时间。其作用如下：（1）封堵术中卵圆窝局部解剖评估,包括PFO隧道的长度,入口和出口宽度;有无欧氏瓣或希阿里网，是否合并房间隔缺损、ASA等；结合彩色多普勒超声，可以评估有无房水平分流以及分流方向；也可于术中结合右心声学造影判断PFO是否存在以及分流量大小;（2）指导手术过程和评估封堵效果，如指导导丝导管通过PFO和封堵器释放，观察封堵器的位置形态以及与周边结构的关系，观察牵拉试验时封堵器的稳定性，结合术中彩色多普勒超声以及右心声学造

6、影评估有无残余分流等；（3）评估有无手术并发症，如心包积液等。6 .cTTE.cTEE.cTCD对比诊断PFO及右向左分流分级，强调对比剂微泡浓度及充分的激发动作。虽然CTEE被认为是PFO诊断的金标准，但也有报道CTTE与CTEE诊断率相当,CTEE诊断PFO敏感度高于CTTE但分流分级低于CTTE,及CTTE检出PFO效率优于cTEEocTCD诊断敏感度高而鉴别右向左分流来源困难。三种方法的特点对比见表1。表LPFO超声诊断方法方法优点局限cTCD目的：诊断静息及激发动作后的右向左分流敏感度97%,特异度92%,AUC0.97a激发动作有效性易于判断耐受性好低价半定量评价分流程度无法评价房

7、间隔解剖无法直接观察分流来源（可能因肺动静脉分流造成PFO假阳性诊断）cTTE目的：诊断右向左分流及可能的栓子来源敏感度88%,特异度82%,AUC0.9,耐受性好低价，可及性高激发动作易行房间隔解剖观察不良少量分流敏感度差可能因肺内分流造成假阳性诊断CTEE口的：房间隔解剖形态定征.PFO封堵前评估寻找栓子来源“金标准”敏感度89%,特异度91%AUC0.93b直接观察PFO及周围组织解剖患者不适激发动作可能不充分注：a,与CTEE对比；b,与尸解、心脏外科手术、导管数据对比；PFO,卵圆孔未闭；CTCD,对比增强经颅多普勒超声；CTTE.经胸超声心动图右心声学造影；CTEE.经食管超声心动

8、图右心声学造影；AUC,受试者工作特征曲线下面积。PFO诊断强调有无PFO（缝隙通道及充分激发动作下的穿房间隔右向左分流）、右向左分流量、相关解剖。cTTExcTEExCTCD均可用于评价有无右向左分流及分流量。初诊建议首选cTTE或者cTCDoCTEE是PFo诊断金标准,可同时评价解剖与右向左分流量。但在激发动作配合不良时须结合CTTE和(或)CTCD结果判断分流量。参考资料1 .中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组，心源性脑卒中人群的高危预测模型及治疗策略的临床研究课题组.卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识.中国介入心脏病学杂志，202331(1):4-11.2 .张玉顺，蒋世良，朱鲜阳.卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南人心脏杂志,2021z33(1):1-10.DOI:10.12125j.chj.202101022