2024低资源配置下颅脑创伤救治.docx

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1、2024低资源配置下颅脑创伤救治造成卫生系统低资源配置的原因通常与以下因素有关：(1)社会经济处于中低水平，对卫生系统投入相对不足，同时造成患者难以支付医疗费用。(2)由于地理位置或气候恶劣等因素的影响，使得医疗机构和医护人员分布无法满足救治需求，特别是急救任务。(3)医疗培训教育滞后，导致新理论、新技术传播及应用迟滞。上述因素形成了低资源配置的客观现实，导致部分国家或地区医疗能力落后，从而严重影响各类急慢性疾病的救治。研究显示，约有90%的创伤相关死亡发生于低资源配置国家及地区，这些国家及地区的重型颅脑创伤(sTBI)病死率约为其他国家或地区的2倍。目前，中低收入国家及地区重型颅脑创伤发生率

2、持续升高，其颅脑创伤救治链普遍不尽完善，主要包括院前急救辐射范围不足甚至缺乏、急诊救治负担过重、缺少训练有素的从业人员，以及可用的重症监护病房(ICU)资源不足、神经外科和ICU床位有限或缺少神经监测基础设备等；这些问题在部分非洲和南亚国家病床数(0.11.6)/10万以及拉丁美洲和加勒比地区病床数(15)/10万尤为突出。此外，全球逾2/3的颅脑创伤患者无法获得及时手术和麻醉救治。长期以来，国际颅脑创伤学界一直关注低资源配置地区的颅脑创伤救治工作，许多学者建议将低资源配置纳入指南制定过程，呼吁建立高效的专业化创伤中心，并利用当地发展契机改变颅脑创伤救治现状。为此，多个低资源配置地区对其道路安

3、全进行全面评估，并启动一系列政策措施，以改善国家紧急性创伤救治水平。印度卫生部和家庭福利部提出了一项建议，拟在全国范围内建立广泛的创伤救治网络，旨在将交通事故致死率降低至10%,建议内容为：每100公里设立初级创伤中心（In级），并配备专业心肺复苏、转运设备及从业人员；每250公里设立较初级更加专业化的创伤中心（11级），可完成神经外科紧急干预治疗，部分情况下可由接受过神经外科专业培训的普通外科医师完成，从而增加现有条件下紧急神经外科手术机会。临床实践证实，改善低资源配置地区颅脑创伤救治方案应结合当地实际需求及可用资源，而非完全参照高收入国家及地区的策略。尽管我国多数大型医疗中心业已实现颅脑创

4、伤救治流程规范化，但是对于部分偏远地区及经济欠发达地区，卢页脑创伤的救治流程仍需结合当地卫生资源的总体状况,建立适用、可行、有效的工作流程。1 .低资源配置下颅脑创伤救治原则低资源配置下应重点关注颅脑创伤救治基本原则，包括建立并完善院前急救体系、早期分诊、预防及治疗继发性脑损伤、采用低成本技术评价白页内出血及监测神经功能，同时应强调医护人员的专业化教育和多学科诊疗模式（MDTi在卫生资源匮乏甚至缺失的国家及地区,完善救治链的限制因素较多，应根据其实际情况和现有资源调整颅脑创伤救治指南，尤其维持生理稳态是避免创伤后继发性脑损伤的关键，由于低资源配置下缺乏先进的神经监测设备，有必要了解并实施精确的

5、床旁检查，并辅以一系列神经影像学检查以指导决策。2 .低资源配置下白页脑创伤院前急救院前急救是颅脑创伤救治链的初始阶段，主要包括急救人员、调度系统、基本救治措施、流动医疗队、直升机紧急医疗服务和选择医疗中心。颅脑创伤后救治的黄金时间与预后密切相关，若院前急救不及时可使后续所有救治措施相应延迟，影响患者预后。缺乏有效院前急救是目前低资源配置下颅脑创伤救治所面临的最大问题。玻利维亚和厄瓜多尔公布的BESTTRIP（BenchmarkEvidencefromSouthAmericanTrials:TreatmentofIntracraniaIPressure斌3佥提示，有超过50%的重型颅脑创伤患者

6、为非救护车转运；而且在这些低资源配置国家选择就地即刻救治还是快速转运救治、转运小组是否需要配备临床医师，以及何时使用直升机以保证最佳疗效和经济效益等，是亟待解决的问题。欧洲一项基于71个神经创伤中心的调查研究显示，各救治要素之间存在显著差异，包括调度系统（23%动态性对73%选择性基本救治措施（58%高级生命支持对42%基本生命支持）和现场决策（35%就地即刻救治对51%快速转运救治）,其结论是,最佳救治方案取决于当地情况、事故地点与医疗中心之间的距离，以及可用的设施资源。3 .低资源配置下颅脑创伤神经系统评价目前，神经系统检查仍是重型颅脑创伤伤情评价和病情演变监测不可或缺的方法。患者入院后，

7、首先采用Glasgow昏迷量表（GCS）进行创伤程度分级，其中重型颅脑创伤GCS评分8分；评分高低与患者院内病死率呈负相关关系，尤其是运动功能评价对预后具有重要影响。另一项评价指标为全面无反应性量表（FOUR）,是GCS评价系统的替代选择,信度较高，包括脑干反射和呼吸模式评价，由于未纳入语言反应评价，因此不受气管插管影响，是一项适用于重型颅脑创伤预后评价的预测指标。神经系统体格检查主要包括凝视、非对称运动、肌张力和不自主运动等方面，该结果可能受镇静药、镇痛药以及严重代谢紊乱的影响，但对于接受镇静药治疗的患者，脑干反射评估依然具有较高的信度和效度。神经影像学是评价颅脑创伤患者颅内出血及占位效应的

8、必要手段，CT检查适用性较高，通常作为首选；在缺乏CT检查设备的情况下，可选择近红外光谱(NIRS)技术进行无创性血红蛋白检测或颅内血肿诊断；经颅多普勒超声(TCD)主要适用于血肿扩大的检测。4 .低资源配置下颅脑创伤患者神经监测在无颅内压监测设备的情况下，能否获得卢页内高压的可靠诊断并施以有效治疗，一直是白页脑创伤研究领域关注的焦点。BESTTRlP试验通过连续床旁查体和影像学检查指导临床治疗的尝试为缺乏颅内压监测情况下确诊颅内高压提供了证据。基于临床资料和影像学指标预测创伤后颅内高压的最新研究表明，以颅内压30mmHg为颅内高压标准时，其诊断灵敏度高达100%。低资源配置下无创性神经监测方

9、法有经颅多普勒超声、视神经鞘直径测量,前者预测卢页内高压效能较差，后者在不同研究中获得的白页内高压诊断截断值有明显差异，且敏感性亦非最优；此外，瞳孔自动测量仪测量颅内高压相关瞳孔最大收缩速度和神经学瞳孔指数亦较为常用，通过观察瞳孔反应性变化可早期识别大脑中线移位情况，并能够鉴别造成瞳孔异常的原因(脑组织移位或其他良性病因所致然而，这些无创性神经监测技术均存在一定缺点，如操作者依赖性、缺乏可靠的截断值、监测缺少连续性、最佳观察时间点不明确等，而且不同研究之间预测效能差异性较大，尚待多中心大样本临床试验获取更为可靠的证据。5 .低资源配置下颅脑创伤手术治疗与重症监护管理重型颅脑创伤是一种具有异质性

10、、进展性和动态性的疾病，需要多学科协作，其首要治疗任务是维持生理稳态，尽早识别并纠正继发性脑损伤。手术干预是低资源配置下的重要临床治疗措施，主要目标为清除占位性病变、降低颅内压。在缺少连续头部CT和术中超声检查的情况下，扩大手术切口和去骨瓣减压范围、积极进行术野探查、脑脊液引流术等措施均可有效降低术后管理的难度。减少术前等待时间是降低创伤后继发性脑损伤发生率的关键，主要取决于急诊阶段是否建立合理的分诊流程。低血氧和低血压是占据最大预后权重的继发性损伤，治疗过程中应确保呼吸道开放以维持足够通气量和氧合动脉血氧饱和度(SaO2)92%或动脉血氧分压(PaO2)70mmHg,并使收缩压维持Ilomm

11、Hg,避免输注低张溶液。有条件的医疗中心可通过床旁脉搏压变异率、被动抬腿或超声监测等无创性动态循环指标指导等张溶液的输注，若需应用血管活性药物，通常首选去甲肾上腺素。体温过高可诱发神经毒性级联反应，应密切监测体温，预防及控制发热。创伤后脑组织对葡萄糖的需求量增加，低血糖可造成脑组织广泛损伤，理想的血糖水平为110180mg/dl,胰岛素为控制血糖的首选药物。除体温外，还需维持体内电解质及酸碱平衡，血清钠维持在140150mmol/L、血红蛋白7g/dlf避免酸中毒和碱中毒等影响氧气运输的因素，控制感染，避免医原性损伤。同时，尽早计划并启动肠内营养和物理治疗，以降低消化道出血和深静脉血栓的发生风

12、险，可在安全用药范围内进行药物性预防深静脉血栓形成。癫痫发作或非惊厥性癫痫发作均可导致颅内压升高或脑组织缺氧，应及时处理，拉丁美洲重型颅脑创伤治疗指南建议，对于合并癫痫发作、既往接受过抗惊厥治疗或癫痫发作高风险的卢页脑创伤患者，如凹陷性卢页骨骨折、颅脑穿通伤、月雌裂伤或轴外血肿，应予以为期1周的抗癫痫发作药物治疗。6 .缺乏卢页内压监测的颅内高压治疗颅脑创伤患者基础治疗措施主要包括：（1）床头抬高30。并使头部保持中立位以免颈静脉受压。（2）合并焦虑和疼痛者可予镇静药和镇痛药。（3）预防性手术可减轻颅内高压、脑水肿、脑低灌注等引起的继发性脑损伤。（4）通过高渗盐溶液或甘露醇进行渗透治疗，以作为

13、手术前桥接或主要医疗措施。（5）对于无法施行颅内压监测的患者，可根据临床表现和影像学征象变化予以渗透性药物。（6）经上述治疗临床症状和影像学仍无改善者,可尝试增加镇静药、镇痛药、肌肉松弛药剂量,或适当过度通气PaC0230-35mmHg）;无效者则需尝试补救措施如再次去骨瓣减压术、低温治疗或加用巴比妥类药物。关于何时终止降低颅内压治疗，尚无明确的推荐意见，但应缓慢、渐进性减少药物剂量、撤除治疗措施，以减少反弹效应。根据临床实践，可于中枢神经系统症状与体征稳定至少48小时以上方可逐渐减少药物剂量、撤除治疗设施，建议对患者施行唤醒试验以进行全面临床评估,同时可以采用超声检查辅助判断白页内结构移位、

14、脑室受压和脑水肿程度。7 .低资源配置下颅脑创伤早期康复治疗创伤后早期接受康复治疗可显著改善患者远期预后，在缺乏先进康复设备的低资源配置地区，积极实施无创性康复治疗，减少后期对先进治疗设备的依赖，是低资源配置下的合理选择。如积极实施肺康复措施，减少呼吸机辅助通气时间；早期实施昏迷促醒干预，促进意识障碍患者认知功能恢复；加强对胃肠功能保护等均有利于促进预后。综上所述，低资源配置给颅脑创伤救治带来了新的挑战。缩小不同资源配置下卢页脑创伤救治差异是当务之急，如何在低资源配置下将指南推荐的治疗建议加以匹配，就低资源配置下颅脑创伤救治展开临床研究，研发适用性较强的人工智能（AI）分析决策体系以弥补设备不足，这些均是颅脑创伤领域的崭新话题，值得临床关注。应依托上述措施，发展适应当地资源利用度的区域性救治体系，并重点分析当前各低资源配置国家及地区最为紧迫的缺陷，以确定行之有效的解决方案，保证患者得到更加个性化的治疗，以提高低资源配置下颅脑创伤的整体救治水平。