2024儿童血管迷走性晕厥的治疗进展.docx

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1、2024儿童血管迷走性晕厥的治疗进展摘要血管迷走性晕厥(VVS)为儿童晕厥最常见的病因，约占所有晕厥事件的50%以上，发作频繁常影响儿童的正常生活和学习，需要积极干预预防晕厥的发作。如何选择个体化的治疗方案以提高疗效、降低复发率是目前研究的热点，治疗方案也从经验治疗逐渐转向基于血流动力学和生物标志物的个体化精准治疗。本文从VVS的非药物治疗、药物治疗及介入治疗三大方面回顾其治疗进展，以期促进儿童VVS治疗策略的深入研究。晕厥是指各种原因导致的一过性脑供血不足，继之出现意识丧失、肌张力减低及体位不能维持，通常是短暂和自限性的。70%80%的儿童晕厥为自主神经介导性晕厥，其中血管迷走性晕厥(VaS

2、OVagalsyncope,VVS)为最常见类型，约占所有晕厥事件的50%以上，发作频繁常影响儿童的正常生活和学习，需要积极给予干预，预防晕厥的发作口-3oVVS的治疗包括自主神经功能锻炼、增加水盐摄入、药物治疗等，但均不能完全预防晕厥的复发。北京大学第一医院杜军保教授团队的研究表明，如仅凭无选择性的经验用药，常规治疗有效率仅为20%29%,盐酸米多君的有效率为75%,美托洛尔为43%4-5z平均随访20个月，直立训练等常规治疗、口服补液盐(Oralrehydrationsaline,ORS)、盐酸米多君、美托洛尔治疗后的晕厥或晕厥先兆复发率分别为55%、41%、40%和34%6o因此，如何选

3、择个体化的治疗方案以提高治疗有效率是该领域研究的热点问题之一。近年来，随着对WS发病机制的深入研究，其治疗也从经验治疗转向基于血流动力学和生物标志物的个体化精准治疗，并且随着介入技术在儿科领域应用的成熟和发展，射频消融术和起搏器植入技术也逐渐在儿童VVS中开展。本文将从VVS的非药物治疗、药物治疗及介入治疗三大方面回顾其治疗进展，以期促进儿童血管迷走性晕厥治疗策略的深入研究。1非药物治疗非药物治疗包括健康宣教及自主神经功能锻炼，是VVS的常规治疗手段。健康宣教为基于VVS发作常见的诱因及晕厥先兆表现，对患者、家长及学校老师等进行科普教育，如避免久站、体位改变等诱因，识别头晕、黑朦、面色苍白等晕

4、厥先兆，发生晕厥先兆时及时采取蹲位、平卧位、抗压动作等预防晕厥的发生。自主功能锻炼基于VVS的发病机制，包括直立训练、物理抗压动作、干毛巾擦拭等L7-8。而如果没有个体化的治疗方案，仅有20%29%的患儿能从这些常规治疗获益。直立训练为循序渐进的训练VVS患儿耐受久站的训练方法,患儿在家长的监护下,双足跟离墙15Cm站立，上半身斜靠墙面，从每次5min,每日2次开始,每周逐渐增加站立时间,直至能够耐受20min以上的站立川。研究表明，VVS的发病可能与低交感神经活性有关，直立训练可以提高压力感受器敏感性和心率变异性，改善自主神经张力，从而预防晕厥的发作9o针对这一机制，Tao等10的研究显示,

5、代表交感神经活动的加速指数Qccelarationindex,Al）对直立训练的疗效具有一定的预测价值，治疗前AI较低的VVS患儿对直立训练有更好的反应，临界值为26.77,其预测治疗反应的灵敏度为85.0%,特异度为69.2%,即低于这个临界值选择直立训练治疗可将治疗有效率从既往的20%29%提升至85%AI是患者从仰卧位变为直立位时心率的瞬时增加速率，计算为(A-B)A100,其中A为直立前15s的平均RR间隔时间(ms),B为直立后540S的最短RR间隔时间(ms),其与血浆肾上腺素水平呈正相关引。2药物治疗2.1 ORS基于VVS发病诱因中体位改变致血容量相对不足的机制增加水盐摄入是V

6、VS的基础治疗，但研究表明非药物治疗联合ORS仍有41%的复发率1,6。由于24h尿钠排泄在一定程度上能够反映液体潴留,Du等11的研究显示，治疗前基础24h尿钠排泄水平对ORS疗效具有预测价值,当24h尿钠为83mmol时,预测治疗有效的灵敏度和特异度分别为87%和73%,即以83mmol/24h尿钠作为诊断界值，低于此值应用ORS治疗的有效性可能从既往经验用药的41%升至87%。但24h尿钠标本收集不便，且影响因素较多，该研究团队的进一步研究显示体质指数(bodymassindex,BMD作为一个简便易行的指标,一定程度上能够反映血容量，其对疗效亦有预测价值，当诊断界值为18.9kgm2时

7、，预测治疗有效的灵敏度和特异度分别为83%和73%,BMI低于此值时选用ORS亦能有效提高治疗有效性12。此外，最新的研究表明红细胞压积联合BMI能够预测ORS的疗效，两者构建的预测模型可以通过评分预测治疗有效率口引。2.2 谩体激动剂盐酸米多君是儿童VVS最常用的选择性Cd受体激动剂，研究表明WS患者存在内皮功能障碍，血管过度扩张是重要的病理生理机制之一，盐酸米多君可通过收缩血管达到增加外周阻力、防止血管淤血，从而预防晕厥发作的目的14。张凤文等15的研究显示，肱动脉血流介导的血管舒张反应(flow-mediatedvasodilation,FMD)是盐酸米多君治疗VVS的疗效预测指标，FM

8、D以8.85%作为界值时,对疗效预测的灵敏度为90%,特异度为80%o因此，FMD高于8.85%可选用盐酸米多君治疗。降钙素基因相关肽(CaCitoningene-relatedPePtide)是一种潜在的血管扩张剂，主要扩张外周小血管，研究表明其在VVS患儿中明显升高，其对于血管收缩治疗的效果可能具有潜在预测价值。Li等16的研究证实了这个假设,当降钙素基因相关肽62.56pg/mL时预测盐酸米多君治疗有效性的灵敏度和特异度分别为97.6%和83.3%o2.3 B受体阻滞剂B受体阻滞剂作为儿童VVS最常用的药物之一，目前其个体化治疗的研究也是最多的,针对的VVS发病机制为儿茶酚胺和交感神经过

9、度激活导致的自主神经失衡3。心率增快是交感神经活性增加最直接的表现，张清友等17发现直立倾斜试验过程中心率增快30次min预测美托洛尔治疗有效的灵敏度和特异度分别为81%和80%,提示此类患者可选用美托洛尔治疗。血尿儿茶酚胺水平代表交感神经活性，Kong等18的研究表明，24h尿去甲肾上腺素对于美托洛尔疗效具有预测价值，界值为34.84g24h时预测的灵敏度和特异度分别为70%和100%,即高于此值时选择美托洛尔的有效率可达70%o左室射血分数(Ieftventricularejectionfraction,LVEF)和短轴缩短率(fractionalshorteningfraction,FS

10、)一定程度上也能反映交感神经活性。Song等19的研究显示，30例VVS患儿美托洛尔治疗随访6个月,LVEF70.5%、FS37.5%对于美托洛尔的治疗反应较好，其预测灵敏度和特异度分别为81.3%、88.9%和93.8%、63.7%o压力感受器反射是维持血压稳态中非常重要的自主神经调节反射，在体位变化中的血流量调节也非常重要，其在血压变化时的反应性可通过压力感受器敏感性(baroreflexsensitivity,BRS)来评估，Tao等20研究表明BRS10ms/mmHg预测美托洛尔治疗有效性的灵敏度和特异度分别为82%和83%oBRS的计算需要根据连续测量的收缩压和心电图RR间期做线性回

11、归，取3次斜率均值，虽无创且经济，但计算过程相对复杂。此外，Tao等2的研究显示,42例VVS患儿接受美托洛尔治疗，平均随访9个月，12例(29%)患儿出现1次的晕厥发作，研究显示用药前晕厥发作次数是晕厥复发的危险因素(OR=1.027),既往晕厥发作4次以内者,较4次者复发的几率低，提示晕厥次数在4次以上者选用美托洛尔治疗仍面临相对高的复发率。2.4 5-羟色胺重摄取抑制剂(SeleCtiVeserotoninreuptakeinhibitorszSSRIs)中枢5-羟色胺能系统参与血压调节,其与5-羟色胺IA受体结合可兴奋迷走神经降低血压，同时参与下丘脑对内分泌系统的调控，升高血浆皮质醇和

12、催乳素，二者可作为反映中枢5-羟色胺能系统活性的指标。本中心前期研究也表明，VVS患儿在晕厥发作时血浆皮质醇和催乳素升高，提示5-羟色胺能系统可能参与了VVS的发病21-22。早在1994年即有报道SSRIs可用于儿童VVS的治疗,其通过抑制5-羟色胺重摄取，增加突触间隙5-羟色胺浓度，从而下调突触后膜5-羟色胺受体，使其对5-羟色胺升高的快速变化反应减弱，不能达到降压效应，从而预防晕厥发作23。而血浆皮质醇和催乳素升高是否能作为SSRIs疗效的预测指标，尚需进一步前瞻性的队列研究证实。3介入治疗3.1 射频消融治疗2005年Pachon等24首次报道了心房神经节丛(ganglionatedp

13、lexi,GPS)射频消融术应用于6例神经介导的反射性晕厥成人患者的治疗，其理论基础为副交感神经纤维的细胞位于心房壁或心旁神经节，心内膜导管消融有可能通过破坏副交感神经纤维细胞，从而治疗功能性心动过缓。在国内，阜外医院姚焰团队于2012年首次报道了GPs消融术应用于10例成人VVS患者，平均随访30个月，均无晕厥复发25;并于2016年完成了57例成人VVS患者GPs消融术，均无并发症,平均随访36.4个月，52例(91.2%)患者无晕厥复发26。Xu等27的研究显示，108例VVS患者在进行左房GPs消融术后,平均随访8个月，83.7%的患者未再经历晕厥发作，81.5%的患者直立倾斜试验转为

14、阴性，平均心率明显提升，且无不良反应。上述研究证实射频消融治疗对成人VVS是安全有效的。但目前其在儿童VVS中的疗效尚无文献报道，儿童自主神经尚未发育完善，去副交感神经后其远期影响难以估计，目前国内一些儿童心血管中心已经开展此项技术，有望评估其远期安全性和有效性。3.2 永久起搏器植入治疗心脏抑制型和混合型VVS患儿在晕厥时可能表现为窦性停搏，但VVS是功能性疾病，多呈自限性，植入永久起搏器需要慎重。2023年新发布的中国儿童心血管植入性电子器械专家共识指出28,对于自主神经介导性晕厥患者，应明确晕厥发作是否与严重的心动过缓或心脏停搏有关，需结合临床实际情况，如药物治疗失败，临床有实际严重窦性

15、心动过缓或心脏停搏发作，可考虑植入永久起搏器，但仅直立倾斜试验诱发的心脏抑制型VVS以及以低血压为主要表现的VVS不作为植入起搏器的适应证。综上，儿童VVS的治疗研究进展迅速，国内儿童晕厥团队的多项研究成果获得了国际社会认可。依据生物标志物指导治疗的个体化治疗方案（表D显著提高了治疗效果，节约了治疗成本。对非药物及药物治疗无效的难治性VVS患儿可选择介入治疗方案，避免危险事件的发生，提高患儿的生活质量。表1血管迷走性晕厥个体化治疗的预测指标w加方法IretOfmj.0no24幽3(vno7.071057.5%93.863.7三三rar70.5%013M.9初MWe10ImAnmHQ&Q3w11w814)80.0X隔去事上豪MMQ24h70.0100.0外量Uk竞MS6PQ11*97.6332m.也算介的aff38.85%9M00.0注:HUTT:3皿建；-HR：参考文献（略）