黄岛区青岛凌致船舶有限公司“1·7”一般其他爆炸事故调查报告.docx

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1、黄岛区青岛凌致船舶有限公司17一般其他爆炸事故调查报告2023年1月7日8时30分许,位于青岛市黄岛区张家楼街道青岛凌致船舶有限公司厂区内发生一起爆炸事故，造成一人死亡，直接经济损失约43万元。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府第349号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区政协党组成员、区应急管理局党委书记薛英俊同志担任组长，区应急管理局牵头，黄岛公安分局、区工业和信息化局、区总工会和张家楼街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关派员参与事故调查。事故调查组按照

2、科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求,认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任,提出了处理建议和事故防范整改措施,现将有关情况报告如下：一、事故相关基本情况（一）单位基本情况青岛凌致船舶有限公司（以下简称凌致船舶公司），成立日期：2021年08月17日，企业类型：有限责任公司（自然人投资），统一社会信用代码：91370211MA94NUN6XC,注册资本：人民币壹拾万元整，法定代表人：周昆，公司住所：山东省青岛市黄岛区张家楼街道山张村（原西碾头村1号），经营范

3、围：娱乐船和运动船制造、销售、修理等。（二）涉事船舶基本情况涉事船舶型号为13m铝合金游艇，2022年2月建造，2022年4月交付，船名：“宇航56”，船舶识别码：CN20225206183t设计单位：青岛海昇船舶设计有限公司，审核机构：山东省青岛船舶检验局，生产单位：青岛宁致船舶有限公司。该船为V型底、单甲板，舷外汽油挂机驱动的尖班型铝合金游艇，船体及甲板均采用铝板焊接而成，为海上航行IV类游艇,该船船长13.00m,水线长11.33m,船宽3.10m,型深L90m,设计吃水0.60m,成员10人,航速30kn0该船骨架结构为船底纵骨架式，肋骨间距300mm,每档肋位设置实肋板，1道中内龙骨

4、，船侧每档肋位设置强肋骨，甲板为纵骨架式，纵骨间距300mm。船体材料采用中国船级社认可的5083-H116及6082-T6铝合金材料。该艇甲板下共有6个隔舱，自船尾至船头共25个肋位。3台发动机位船尾0号肋位，油水分离器位2号肋位；6个空仓分别位0-2号肋位、2-7号肋位、7-11号肋位、11-16号肋位、16-21号肋位、21-25号肋位。其中，主甲板以下2-7号肋位间为后舱，内部设有铝制燃油管直通艇尾油水分离器,该舱上部为驾驶室；7-11号肋位间为油舱；11-16号位间为油舱前舱，该舱未设置管路、线缆及设备，排除燃料从该舱渗漏的可能性。该艇主机使用92#汽油，位油舱内设置容积为800L的

5、长方体铝制燃油箱1个，油箱顶部距油舱上甲板IoCm,燃油自主甲板加油孔注入，加油孔内部直径为45mm,位于右舷10号肋位，距右舷船侧板10cm。油舱设有2个内部直径为32mm,位于左右舷10-11号肋位之间铝制自然进出风口，排出舱内油气，排风孔由低于舱室高度的1/3处引出，进风孔和排风孔的管道开口处位于正常舱底水积聚面之上。油舱甲板设置消防喷放孔，便于灭火。油箱内置铝制供油管贯穿后空舱自1、2号肋位之间的甲板上方穿出，连接船尾油水分离器，燃油经油水分离器后供给发动机使用。(三)涉事船舶进厂维修情况涉事船舶所有人与凌致船舶公司负责人周昆未签订书面维修合同，通过口头约定维修项目并支付1万元定金。1

6、 .船舶维修项目及维修前状况2022年11月，涉事船舶自辽宁省大连市经陆路运输至凌致船舶公司车间进行维修，主要维修项目为甲板破损、驾驶室漏水、加高船尾发动机。维修前该船舶使用过程中与其他船舶发生过碰撞，位油舱上部靠近船侧板处的船舶甲板有宽约5cm,长约IOCm的裂缝三处，存在碰撞至燃油箱发生渗漏、底部密封舱室出现连通的可能性。凌致船舶公司在维修前对船舶破损情况进行了探查但未留有书面记录，油舱上部甲板3处较大裂缝使相对密闭的油舱与空气相连通，油舱内不具备渗漏汽油挥发形成达到爆炸极限混合气体的可能性。2 .船舶维修前的相关准备工作(1) 2022年11月，凌致船舶公司对涉事船舶进行了燃油卸载作业，

7、共卸载燃油约200L。燃油卸载作业流程：用加油孔盖将加油孔密封，将船尾供油管处三根燃油软管从油水分离器断开并放到储油桶内；通过燃油箱排气孔给油箱打压，通过压力将燃油箱内汽油压至船尾出油孔，通过软管流入储油桶；通过抬高船首高度使燃油汇聚到燃油箱后部并多次打压排油，将燃油箱内汽油排空。(2) 2022年11月燃油卸载完成后至2022年12月底，凌致船舶公司共进行3次燃油置换作业。船舶平放状态下，通过加油孔注入淡水，用淡水冲洗燃油箱。清洗燃油箱前，使用软管连接燃油箱排气孔及船尾供油管，将置换油水混合物通过软管排放到车间储水桶内。燃油箱注满后，继续加注淡水，油水混合物通过船尾供油管和燃油箱排气孔流出。

8、当船尾供油管流出水中没有油花时，封堵尾部供油管，仅通过燃油箱出气孔排水。当从燃油箱出气孔排出的水中没有油花时，停止置换并静置三天后通过对燃油箱出气孔加压的方式将燃油箱内置换水通过船尾供油管排出。3 .涉事船舶进厂维修情况2023年1月5日，凌致船舶公司开始对该船舶进行维修，当日主要进行维修前的相关准备工作。2023年1月6日，高泗平打磨船舶驾驶室外板与甲板连接处、油舱上部3处破损开裂甲板面，焊工董峰完成相关部位的焊接作业。甲板焊接作业完成后，前期通过甲板破损处与空气连通的油舱恢复相对密封性。（四）现场勘查与检验检测情况船舶放置于维修车间中部，正对车间北门，南北朝向放置，船首朝北，船尾朝南，驾驶

9、室向右后倾斜，船舶后舱及油舱甲板与侧板连接处断开并隆起约1m,后舱及油舱前舱底部有积水，舱内汽油气味浓烈。为查明事故发生原因，2023年1月9日事故调查组协调青岛海湾化学股份有限公司检验人员携带仪器对受爆炸影响较小的油舱前舱内气体和水样进行检测，检测结论：油舱前舱内气体中可燃气体体积占比为002驰；水样中氯离子含量为75mgL,判定为淡水；TOC数值1546.82mgL（TOC国标限值为5mgL）,TOC实测数值约为国标限值的310倍。船舶后舱内积水由事故调查人员取样经中国石化青岛炼油化工有限责任公司检测，检测结论：水样中氯离子含量为15425mgL,CC）D数值41.4mgL。综合上述检测数

10、据、涉事船舶维修前状态、船舶底舱设备设施布置情况、船舶使用环境及舱内积水情况、发生爆炸事故的底舱分布情况，经分析推断：在燃油箱置换过程中，置换用淡水通过油舱上部破损裂缝渗入涉事船舶底部舱室，油舱前舱积聚淡水且TC）C数值严重超标、后舱海水被稀释，氯离子含量低于海水氯离子含量平均值19000mgL；船舶底部舱室存在连通的状况；甲板破损经焊接修理后舱室恢复相对密封性，导致其中因渗漏积存水体中汽油成分挥发后持续积蓄，达到爆炸极限。（五）单位安全管理情况该单位现有员工4名，法定代表人周昆是该单位安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。单位员工日常分工：李增政负责协助周昆安排日常维修工作,焊工董峰负

11、责焊接工作，零工高泗平负责打磨、打扫卫生等零活。董峰取得电焊工操作证，具备从业资质。事发当日李增政安排协调维修工作，董峰因事请假,高泗平从事驾驶室侧板与甲板连接处打磨工作。该单位建立了全员安全生产责任制及考核制度，安全生产教育培训制度、事故隐患排查治理制度、特种作业人员管理制度、危险源管理制度等安全生产规章制度；制定了年度安全教育培训计划，对从业人员进行安全教育培训并进行考核，未能建全安全生产教育培训档案，1名员工没有教育培训档案；建立了火灾、触电、机械伤害等事故现场处置方案并进行了演练；制定并实施了安全风险分级管控制度，提供了日常安全生产检查表、季节性安全生产检查表、车间级安全生产检查表；对

12、生产过程中的安全风险、事故隐患进行了辨识和排查治理，但未针对涉事船舶碰撞受损状态识别出存在燃油箱渗漏及密闭舱室连通的安全风险，未排查出置换过程中渗漏至底舱的汽油成分在密闭船舱内挥发形成爆炸混合气体的事故隐患，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患；作业现场安全管理不到位，未配备安全生产管理人员，未对作业环境进行安全确认。（六）政府部门履职情况1.行业监管情况按照青岛西海岸新区安全生产工作任务分工的通知文件，事发单位的行业安全生产主管部门为区工信局。根据区安委办部署的隐患整治等专项工作，区工信局下发关于开展岁末年初安全生产重大隐患专项整治的通知关于扎实落实“开工第一课”制度加强企业复工复产期间安全

13、防范的通知关于开展工业、信息化、科技领域冬春消防安全排查整治“百日攻坚”行动的通知关于转发近期有关安全生产工作要求的通知等文件并督导落实。2022年11月下发的关于转发近期有关安全生产工作要求的通知明确要求各镇街开展相关行业企区工信局根据年度安全生产督导计划，结合节假日、重要节点、专项行动等其他活动，每年对规上企业实际督导检查2次以上；规下企业的督导以属地管理为主，区工信局采取抽查及指导相关镇街开展安全生产督导等形式进行。2022年度督导船舶海工规上企业12家次，其中局主要领导在春节期间带队督导2家。组织开展4次网上安全生产宣传培训，组织船舶海工产业链党建联盟内高校院所为中海油、海西重机等企业

14、提供安全生产免费线上培训，培训职工近千人次。依据年度安全生产督导计划，区工信局于2022年10月对青岛海西重机有限责任公司、凌致船舶公司等企业进行现场督导，因凌致船舶公司处于停工转态未能进行实地督导。区工信局对企业复工复产工作跟进不及时，检查督促企业加强安全防范工作存在不足2 .直接监管情况根据青岛新海岸新区安全生产委员会下发的关于调整公布我区危化品、工贸等重点企业分级分类监管清单的通知（青西新安202216号）要求，区应急管理局对全区危险化学品和工贸行业企业安全生产实施综合监管，负责对思远化工等144家危化品生产经营单位、海华纤维等17家一般化工医药企业、明月海藻等3家液氯使用单位、青岛振兴

15、日用杂品有限公司等41家烟花爆竹销售企业、上汽通用五菱汽车股份有限公司青岛分公司等88家规模以上重点工贸企业、新区审批的危险化学品经营（无储存）企业实施直接监管。根据工作需要，对西海岸新区所有企业实施稽查，对委托执法的功能区、镇街实施指导与监督。各镇人民政府（街道办事处、灵山岛省级自然保护区管委）制定年度监督检查计划，按职责对区应急管理局直接监管企业清单外的企业实施属地监管，对区应急管理局直接监管企业清单内的企业不再承担监管责任，如遇重大活动有特殊要求则按要求执行。在监督检查中发现需要立案查处的，依职责转交区应急管理局依法查处。根据该文件要求，凌致船舶公司由张家楼街道执行安全生产监督检查。3

16、.属地管理情况根据黄岛区企业分类分级管理要求，凌致船舶公司由张家楼街道执行安全生产监督检查。根据街道2022年度安全生产执法工作计划，街道应急管理办公室于1月17日、4月27日联合青岛宇泰源安全技术服务有限公司对凌致船舶公司进行2次执法检查。检查内容：安全生产管理档案、生产车间现场，共发现未能全员签订安全生产责任书、激光切割机无操作规程、厂区及车间缺少安全警示标志、灭火器配备不足、电焊机输出端无绝缘防护套、车间东侧配电箱无等电位跨接线且一闸多接、空气开关无挡弧板、车间灭火器无日常检查记录、车间南侧砂轮机无防护罩、车间南侧断路器未标注用途标识、气瓶存放处氧气瓶未安装瓶帽且无追溯码、现场铝粉未及时清理等问题16项，依法下达了责令限期整改指令书并于2月15日、5月18日进行了复查，问题均整改完毕。张家楼街道督促企业落实安全生产主体责任深度不够