达州市居民医保意外伤害情况调查表.docx

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达州市居民医保意外伤害情况调查表住院医疗机构名称：患者姓名性别年龄家庭住址身份证号联系电话入院诊断入院日期患者自己填写受伤具体时间、地点、事故原因及简要经过：证人证言（2名以上非直系亲属关系见证人）：证人1家庭住址：身份证号码:患者受伤简要经过：证人签字（盖手印）：证人联系电话:证人2家庭住址：身份证号码:患者受伤简要经过：证人签字（盖手印）：证人联系电话:医保经办机构确定外伤性质，是否属医保报销范围。调查人员签字：年月日分管领导签字：年月日本人承诺：我承诺本次意外伤害事故因本人原因造成，无第三责任人承担赔偿责任，如属虚假，愿意承担一切法律责任和后果。签字（手印）联系电话：年月日说明：该表每一项均应如实、完整填写，如事发时无第三者见证者,外伤调查必须坚持实事求是的原则，必须经过核实后属于医保报销范围的才能签字、盖章，谁签字谁负责。