菏泽华西物业服务公司“7·31”较大中毒窒息事故调查报告.docx

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1、荷泽华西物业服务公司“731”较大中毒窒息事故调查报告2021年7月31日12时左右，荷泽华西物业服务公司工作人员在华西嘉苑小区西北角污水集水池进行提排泵维修作业过程中发生中毒窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失360万元。事故发生后，省委、省政府和市委、市政府领导高度重视，省政府领导先后作出批示指示，要求妥善处理后事，采取有效措施，切实防范类似事故发生。依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例和山东省生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律法规，荷泽市人民政府成立了由市水务局、市应急局牵头，市住建局、市公安局、市民政局和市总工会派员参加的事故调查组，并邀请市检察院派员参与事故调查工作。事

2、故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范和整改措施。市纪委监委成立责任追究组，开展问责调查工作，提出了事故处理处置、问责意见。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况荷泽华西物业服务有限公司于2021年6月22日成立，企业类型为有限责任公司，企业注册地址为荷泽市高新区银川路268号华西嘉园物业一楼，法定代表人张某学，现有人员15人，经营范围：物业管理

3、；停车场服务；家政服务；专业保洁、清洗、消毒服务；建筑物清洁服务；居民日常生活服务；非居住房地产租赁；住房租赁；环境卫生公共设施安装服务等。（二）事发污水集水池情况该污水集水池位于中华路和兰州路交叉路口华西嘉苑小区西北角，为华西嘉苑小区配套设施，用于收集华西嘉苑小区污水，提排至城市污水管网。污水集水池井口为长方形，长约1.3米，宽约0.8米，井深约6米，井身直径约3米，底部有2台污水提排泵。根据现场勘查和检测，涉事污水集水池属于有限空间l,事故发生时池内硫化氢浓度超过了最高容许浓度IOnIg11）32。1 .关于印发山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程的通知（鲁建城字（2016）51

4、号）第二条本规程所指有限空间作业（城镇排水管道维护安全技术规程又称下井作业），是指在市政公用管道、检查井、闸井、泵站集水池等封闭或部分封闭，进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的市政公用设施内进行的维护作业。全省市政施工、排水养护、污水处理、供水、燃气、热力、物业管理等单位实施有限空间作业，适用本规程。2 .工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素（GBZ2.12019）表1工作场所空气中化学有害因素职业接触限值第175号。图1事发污水集水池外视图图2事发污水集水池俯视图（三）华西嘉苑小区管理情况根据中共荷泽市委荷泽市

5、人民政府关于调整荷泽市经济开发区和荷泽高新技术产业开发区的决定（荷发（2019）3号），t泽高新技术产业开发区管理区域为：西城街道昆明路以西部分和万福街道、吕陵镇、马岭岗镇整建制区域。华西嘉苑小区位于昆明路以西，在管理区域上属于高新区，但原华西社区居民因教育、医疗等问题不愿被划入高新区管理，导致该小区的组织人事、资金处置、档案等未真正进行移交，仍由牡丹区西城办事处负责。在具体行政管理上，牡丹区西城办事处负责华西社区的干部任命、干部工资、两委换届、群众管理、入学就医、疫情防控等，高新区负责城市执法、治安、工商证照办理等。（四）华西嘉苑小区物业管理情况牡丹区西城办事处物业办先后招标了中正物业服务公

6、司、佳如物业管理公司为华西嘉苑小区服务。2021年6月8日佳如物业管理公司终止物业服务，由华西社区居民委员会（以下简称“华西社区”）代为管理。华西社区为了方便小区管理和物业费收缴，于2021年6月22日注册成立了荷泽华西物业服务有限公司，公司法定代表人由华西社区副主任张某学担任，公司监事由华西社区妇女主任洪某担任，物业公司实际负责人为华西社区主任朱某兰。华西社区没有召开业主大会选聘物业服务企业，该物业公司也没有和社区签订物业服务合同，其实质不是严格意义上自负盈亏、独立开展业务的专业化物业公司，而是与华西社区一体，华西社区是华西嘉苑小区的实际管理者。二、事故发生经过和应急救援处置情况（一）事故发

7、生经过经过对有关人员询问和对事故现场的勘察论证，2021年7月26日至7月29日，由于连续降雨，华西嘉苑小区居民向华西社区反映小区内有污水外溢，经荷泽华西物业服务有限公司排查，为涉事污水集水池内提排泵出现故障导致。7月31日11时30分许,物业公司法定代表人张某学带领物业公司维修人员楚某广、张某建到达涉事污水集水池对污水提排泵进行维修。维修作业时未携带有限空间作业相关检测和有毒有害气体防护设备，在未采取通风、未经有毒有害气体监测和未佩戴劳动防护用品的情况下，楚某广进入污水集水池对提排泵进行维修。作业开始不久，张某学和张某建发现楚某广倒在污水集水池内，呼叫无反应，随即在未采取任何安全防护措施的情

8、况下进入污水集水池进行施救，张某学和张某建也倒在污水集水池内。（二）应急救援处置情况7月31日12时左右，途经该处的群众发现井下有人浮在污水中，呼叫无应，立即呼喊周边群众施救，闻讯赶来的群众及张某学的儿子张某共同对3名人员进行施救，并拨打了120和119。12时10分左右，120救护车和万福消防救援中队先后到达现场，12时15分左右，同群众一起陆续将3名人员从污水集水池中救出，立即送往医院进行抢救，13时许，3人经抢救无效死亡。期间，接到报告的华西社区主任朱某兰到达现场，并跟随救护车赶赴医院抢救人员，途中向高新区和牡丹区西城办事处报告了事故情况。牡丹区西城办事处、高新区消防救援大队、高新区公安

9、分局昆明路派出所，在接到事故报告后立即赶赴现场，对现场进行了封锁,参与人员救治。牡丹区西城办事处和高新区管委会配合成立了事故善后工作组，负责死者善后及其家属的安抚和安置工作，目前相关事故善后工作已妥善处理完毕。三、事故原因（一）直接原因作业人员楚某广和施救人员张某学、张某建违反有限空间作业规定，进入硫化氢浓度超过最高容许浓度的污水集水池内作业及施救，造成硫化氢中毒窒息，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.荷泽华西物业服务有限公司，未落实企业安全生产主体责任。未建立有限空间作业安全管理制度和操作规程3,未对有限空间进行辨识4,未履行有限空间作业审批手续，未根据有限空间存在危险有害因素的种类和

10、危害程度，配备必要的劳动防护用品和检测通风设备5；未对作业人员进行安全生产教育培训，从业人员不具备必要的安全生产知识，不了解有限空间安全操作规程和事故应急处理措施6；在未按规定与华西嘉苑小区业主委员会签订物3.山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程第五条：有限空间作业单位应当建立下列安全生产制度和规程：（一）有限空间作业安全责任制度；（二）有限空间作业审批制度；（三）有限空间作业现场安全管理制度；（四）有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度；（五）有限空间作业应急管理制度；（六）有限空间作业安全操作规程。4 .山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作

11、规程第七条：有限空间作业单位应当对所涉及的所有作业场所开展有限空间辨识，建立有限空间台帐，设立警示标示并张贴于醒目位置，落实防范措。5 .山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程第八条：有限空间作业单位应配备符合国家标准的通风设备、检测设备、照明设备、通讯设备和个人防护用品。防护装备应妥善保管,并严格按照规定进行检验、维护，以保证安全有效。6 .中华人民共和国安全生产法（2014年修订）第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生

12、产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。业服务合同7的情况下，实际履行了该小区的物业管理职责，违规承揽物业服务业务，且未按照规定向物业主管部门报送信用档案信息、统计报表等相关资料工2 .牡丹区西城办事处华西社区，未严格履行物业管理指导、协调职责%在注册成立荷泽华西物业服务有限公司后，在未签订合同的情况下违规承揽华西嘉苑小区物业服务工作。3 .牡丹区西城办事处，未认真履行安全生产属地管理责任，作为华西社区实际行政管理职责承担单位，贯彻落实安全生产专项整治三年行动和安全生产大排查大整治行动不力，督促管辖区域内相关企业落实有限空间作业安全管理责任不到位。未定期召开物业

13、管理联席会议l0,协调解决华西嘉苑小区物业管理相关问题,导致华西嘉苑小区物业管理问题长期存在。4 .牡丹区住建局，未将荷泽华西物业服务有限公司纳入监管范围，对该公司在未签订合同的情况下，违规承揽华西嘉苑小区物业服务工作的违法行为失察失管，对荷泽华西物业服务有限公司未建立有限空间作业管理制度和操作规程、未对从业人员进行安全教育培训等问题监督检查不到位。5 .高新区规划建设部城市建设与住房保障局，得到荷泽华西物业服务有限公司关于维修污水集水池提排泵的消息后，未对其7.山东省物业管理条例（2018年修改）第六十六条：业主委员会经业主大会授权，与通过招投标或者协议方式选聘的物业服务企业或者其他管理人签

14、订物业服务合同。8 .山东省物业管理条例（2018年修改）第六十一条：物业服务企业应当向物业主管部门定期报送信用档案信息、统计报表等相关资料。9 .山东省物业管理条例（2018年修改）第八十条：街道办事处、乡（镇）人民政府的社区管理机构，具体指导、协调物业管理的有关工作。10 .山东省物业管理条例（2018年修改）第八十二条：物业管理联席会议由街道办事处、乡（镇）人民政府负责召集，由社区居民委员会、公安派出所、物业服务企业、业主委员会或者业主代表、专业经营单位和城管执法、物业管理等部门参加。作业活动进行安全生产监督指导。未督促荷泽华西物业服务有限公司严格按照有限空间操作规程组织作业。6.高新区

15、行政审批服务局，在办理荷泽华西物业服务有限公司的营业执照后，未及时向职能部门推送企业信息，四、事故性质经调查认定，荷泽华西物业服务公司“731”较大中毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。五、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员（3人）张某学、楚某广和张某建3名作业人员违反山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程进行有限空间作业，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究法律责任。（二）建议追究刑事责任人员（1人）朱某兰，女，中共党员，华西社区主任，实际负责荷泽华西物业服务有限公司经营，为该公司实际控制人（主要负责人）12o11 .山东省市场监督管理局关于认

16、真做好“双告知”有关工作的通知：“双告知”制度是指，注册登记机关依据省政府公布的工商登记后置审批“双告知”目录，告知申请人需要办理的许可事项和相应的审批部门，并由申请人书面承诺在取得审批前不擅自从事相关经营活动；办理登记注册后，通过信息共享交换平台，及时将市场主体登记信息告知相关主管部门，相关行业主管部门根据职责做好后续监管工作。黄泽市机构编制委员会和黄泽市人民政府法制办公室关于印发荷泽市经济开发区荷泽高新技术产业开发区相对集中行政许可权改革实施方案的通知（荷编办发（2018）19号）：行政审批部门“要及时将行政审批结果推送到监管部门和执法机构”，“建立信息推送与接受跟踪落实制度，确保审批与监管工作的信息共享和无缝对接荷泽市行政审批与监管信息双向推送实施