肺栓塞选择和调整口服抗凝药情况要点.docx

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1、肺栓塞选择和调整口服抗凝药情况要点肺栓塞是静脉血栓栓塞症一种，被称为“沉默杀手”。在没有禁忌证的情况下均应常规给予抗凝，抗凝药物的选择取决于多种因素，包括患者的个体状况和医生的临床经验。肝肾损害选择抗凝药药物名称Child-PughAv7分Child-PughB79分Child-PughC9分华法林根据INR目标值调整剂量利伐沙班正常剂量禁用林田阿哌沙班正常剂量慎用整田艾多沙班正常剂量慎用林田77FTJ达比加群酯正常剂量慎用垓田Fvj肺栓塞患者合并肾功能损害碱名称Cr5090mlminCrCI3O50mLminCrCI15-30mlminCrCI3.04.5(无出血并发症)适当留氐剂量(5%2

2、0%)或停服1次，12d后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整剂量并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到；台疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素INR4.5-10.0(无出血并发症)停用笔去林，肌内注射维生素Kl(1.025mg),612h后复查INR。INR3后重新以小剂量华法林开始治疗INR10.0(无出血并发症)停用，肌内注射维生素Kl(5mg),612h后复查INR.INR3后重新以小剂量开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注FFP、PCC或重组凝血因子Vna严重出血(无论INRZK平如何)停用，肌内注射维生素Kl(5mg),输注FFP、PCc或重组凝血因子VDaf

3、随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用治疗的必要性新型口服抗凝药的逆转策略建议的逆转策略达比加群 给予依达赛珠单抗剂量为5g（2.5g次2次），可通过两次连续静脉输注；每次输注时间为5-1Omin,两次间隔时间不超过15min）,或采用1次5g睁脉快速给药；依达赛珠单抗的作用匕徽短暂，可能需要重复使用。 若无依达赛珠单抗，可使用PCC或aPCC（50kg,最大剂量4000U） 如果在24h内服药，考虑口服活性炭阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班等Xa因子抑制剂 给予AndeXanetalfa 若无AndeXanetalfa,可使用PCC或aPCC。基于有限的数据，给予4F-PCC200OU是合理的 如果在24h内服药，考虑口服活性炭不同口服抗凝药物间转换法林转换为NOACs：停用华法林后查INR,2.0即启用NoACs；NOACs转换为华法林：两者合用直至INR达标，合用期间监测INR的时间应在下一次NOACS给药前，转换期间INR稳定前应密切监测；NOACS之间的转换：在下一次服药时间即可启用新的NoACS,肾功能不全的可能需要延迟给药。