脑梗死抗血小板药物及使用方案.docx

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1、脑梗死抗血小板药物及使用方案脑梗死是我国成人致死、致残的首要原因，而血栓形成是脑梗死的重要病因之一。因此抗血小板聚集治疗是缺血性脑卒中急性期及长期二级预防治疗中的基石。一、抗血小板药物1、环氧化酶抑制剂阿司匹林作为临床上应用最为广泛的抗血小板聚集药物，主要通过不可逆抑制环氧化筋(COb1),从而阻止血栓素2的合成及释放，抑制血小板聚集。其主要不良反应为出血、胃肠道不适。呷I晚布芬作为一种可逆的抑制COX-I的药物，因其对前列腺素的抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，而可作为出血及胃渍疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。2、血栓烧A2合成眸抑制剂血栓烷A2(TXA2)合成的抑制剂可选择

2、性地抑制TXA2合成酶,减少TXA2的生成，进而抑制血小板的聚集。此类药物主要包括奥扎格雷、达嘤氧苯。3、P2Y12受体拮抗剂氯毗格雷、普拉格雷属于味吩哦膑类P2Y12受体拮抗剂，为无活性前体药物，需经肝细胞色素P450酶代谢，转变为有活性的代谢物而发挥作用。坎格雷洛是非喉吩毗嚏类P2Y12受体拮抗剂，无需代谢即可产生活性，是一种起效迅速的可逆性抗血小板药物，其药效强度与静脉注射剂量呈正比，可用于ACS的治疗，还可静脉注射用于速效抗血栓治疗。替格瑞洛是一种新型环戊基三喋嚏口定类化合物，是首个可供口服的可逆性P2Y12受体拮抗剂，无需代谢激活，直接与P2Y12受体可逆性地结合而发挥抗血小板作用。

3、4、血小板糖蛋白11b11Ia受体拮抗剂目前临床上应用的血小板糖蛋白I1.b11Ia(GPIIb111.a)受体拮抗剂可分为三类：单克隆抗体拮抗剂如阿昔单抗；非肽类抑制剂如普罗非班、拉米II：.班；合成肽类抑制剂如依替巴肽等。5、磷酸二酯酶抑制剂双喀达莫不可逆地抑制磷酸二酯酶活性，从而使血小板内环磷酸腺昔(cMP)浓度上升，抑制血小板聚集。西洛他哩是一种可逆的磷酸二酯酶H1.抑制剂，可抑制磷酸二酯酶,升高cAMP水平而扩张动脉,抑制血小板聚集。二、抗血小板药物使用方案1、脑梗死急性期急性期的时间划分不统一，一般指发病2周内，轻型1周内，重型1月内。不符合管脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺

4、血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林(150300mgd)治疗。急性期后可改为预防剂量(50300mgd)o溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板聚集药物应在溶栓24小时后开始使用，如果患者存在其它特殊情况，在评估获益大于风险的情况下可以考虑使用抗血小板聚集药物。不能耐受阿司匹林者.可选用氯毗格雷等其他抗血小板聚集药物。未接受溶栓的轻型卒中患者(N1.HSS评分小于等于3分)，在发病24小时内应尽早启用双重抗血小板聚集治疗(阿司匹林和氯毗格雷)。行血管内治疗患者抗血小板治疗的建议：阿司匹林、氯哦格雷是目前EVT患者抗血小板治疗的常规用药。对于急诊支架置入术患者,术前应给予负荷剂量阿司匹林+氯毗

5、格雷各300mg,术后给予阿司匹林100mg+氯毗格雷75mg口服13个月。之后改为单药长期口服。紧急情况下行血管成形术时可于术中给予血小板膜糖蛋白HbI11a受体拮抗剂。颅内外大动脉狭窄患者，多建议术前3、5夫阿司匹林+氯吐格雷双抗治疗：术后对于颅外弓上动脉病变者术后双抗治疗至少持续30天，然后改为单抗治疗;对于颅内病变者则建议双抗治疗36个月后再改为单抗治疗。2、二皴预防抗血小板聚集治疗方案对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中和TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯毗格雷（75mgd）、阿司匹林（50

6、325mgd）都可以作为首选药物。有证据表明氯毗格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著。不推荐常规应用双重抗血小板药物。对于非心源性卒中或T1.A患者，超过90天的双抗治疗或者三联抗血小板治疗会增加出血风险。但对于有急性冠状动脉疾病（如不稳定型心绞痛），推荐联合应用叙吐格雷和阿司匹林。3、口服抗血小板聚集药物不耐受及低反应人群治疗方案抗血小板聚集药物不耐受常见类型有消化道出血、颅内出血、其他部位出血、痛风。轻型缺血性卒中或高危T1.A患者，如因口服阿司匹林产生反酸、恶心等消化道症状，可不停用阿司匹林而给予抑酸、保护胃黏膜对症治疗：也可以改用其他抗血小板聚集药物。如患者发生活动性消化道出血

7、，停用抗血小板药物直到出血情况程定，选择合适的治疗方案。轻度出血无需停用双抗；如有明显出血（血红蛋白下降30g/1.或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物：病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢匆抗血小板治疗，一般35天后恢复氯毗格雷,57天后恢复阿司匹林或者更换为I引睬布芥等。抗血小板药物低反应性人群I对于高危缺血风险或预后较差，高出血风险或已经发生出血的缺血性卒中患者，可考虑行基因检测和血小板功能检测，作为抗血小板药物使用的参考。对需要更改抗血小板药物的患者，可检测血小板功能以指导P2Y12受体抑制剂的转换。总之,抗血小板聚集药物及治疗方案的选择应根据患者的情况进行制定和调整，以尽可能治疗和预防脑血管病的发生、进展及复发