糖尿病与骨质疏松症.docx

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1、一。喳来瞬酸盐能使骨转换生化指标显著降低，而且骨密度显著增加。与安慰剂对照组相比，治疗12个月腰椎骨密度大约增加5%。哩来臊酸盐还可以降低椎体和非椎体骨折的发生率。哩来膈酸拈(密固达)的用法为5mg,静脉滴注，每年1次。静脉使用双瞬酸盐需注意发生下颌骨坏死、房颤等不良反应。3.2 骨形成剌激剂3. 2.1飘化物已被证实是骨形成的有效刺激剂，可增加推体和鼓部骨密度，有报道分别每年增加4%7%和2%,也有减低椎体骨折发生的报道。小剂量氟，1520mgd,有效且副作用小。单氟磷酸盐(mono门UorOPhOSPale,NFP)通过水解酶的作用在小肠缓慢释放，可持续维持12h。特乐定(tridin的成

2、分有单氟磷酸谷氨酰胺134.4mg和葡萄糖钙50Omg及枸横酸钙500mg,每片含氟5mg和元素钙150mg,3次d,l片/次，嚼碎后吞服，可与饭同服。同时服钙剂。氟化物尽管增加骨密度的作用明显，但是其同时可能增加骨折的风险，因此逐渐淡出临床。4. 2.2甲状旁腺素(parathyroidhormone,PTH)PTH是84个氨基酸组成的调节钙、磷代谢及骨转换最为重要的肽类激素C(SlpChinescGtneralPractitejta0*112W0,怔读墀搬之一。间新小剂量PTH具有促进骨形成的作用。氨基端PTH(1-34)具有生物活性，命名为特立帕肽(Teriparatide)。PTH(l

3、-34)具有显著的增加骨密度和降低椎体和非椎体骨折的作用。该药适用于严重骨质疏松症、对抗骨吸收药物治疗效果不理想的患者。特立帕,肽的用法是20g皮下注射，1次d0治疗时间一般不超过2年。3.3 锯盐雷尼酸锂作为新一类的抗骨质疏松药物，可以抑制骨吸收，同时促进骨形成，从而增强骨强度，降低骨折风险，被认为是目前非常有潜力的治疗骨质疏松症的药物之一镌盆治疗后骨密度显著增加、骨折发生率降低的效果与双瞬酸盐相似。主要用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症，推荐剂量为：口服1次d,l次1袋(2g)。该药较为安全，副作用极少，但也有极少数严重的超敏反应综合征的报道，特别是伴有嗜酸粒细胞增多和全身症状的药疹(DRES

4、S)的报道。综上所述，骨质疏松及其骨折的防治需要选择合适的人群，减少危险因素、有规律地进行体力活动、补充钙和维生素D.在此基础上予以不同的药物干手页，最终达到防止骨折的目的。糖尿病与骨质疏松症侯建明【摘臬】在藕尿病并发症中，心、脑、肾、眼、皮肤及神经等系统的并发症已被普遍认识，但糖尿病并发骨质疏松症是近几年才开始被医学界认识。糖尿病与骨质疏松症的关系复杂，高血糖、胰岛素分泌缺乏、胰岛素抵抗、雌激素分泌减少、脂肪细胞因子以及糖尿疾并发症如糖尿病肾病、施尿病祝网膜病变、福尿病神经病变等均可引起替代谢改变。【关键词】糖尿病；骨质疏松；并发症【中图分类号】R681.4R587.29【文献标识码】A【文

5、章编号】1007-9572(2010X)l01204)3DiabetesandOsteoporosisHOUJian-ming.FujianProvinciaiHospital,Fuzhou35000LChinc(Abstract】ThediabeticCCNnPIicatiOnSinsystemsofheart,brain,kidney,eye,skin,nerve,etc.havebeenwidelyrecognized.butdiabeticosteoporosisbegantoberecognizedinmedicalcircleonlyafewyearsago.Diabeteshas

6、complexrelationshiptooseoporosis.Hyperglycemia,insulinacriniaandresist,ance,reductionofestrogensecretion,fat-cellfactorsanddiabe.iccomplicationssuchasdiabeticnephropathy,retinopathyand作者单位：350001福建省福州市，福建省立医院内分泌科neuropathy,etc.cancausechangesinbonemetabolismKeywords】Diabclcs;(Xtcoporosis;Palhogcnesi

7、s糖尿病(diabetesmellitus,DM)及其所致的代谢紊乱可通过不同的环节影响骨代谢的过程，从而导致代谢性骨病的发生。骨质疏松症是常见的代谢性骨病，目前认为1型糖尿病(TIDM)可以导致骨质疏松，2型糖尿病(T2DM)是否为骨质疏松的继发因素，尽管目前尚不能确定，但至少T2DM可以促进骨质疏松的发生和发展。现在权将确诊为糖尿病，同时存在明确的骨质琉松且排除其他继发病因者，称为糖尿病性骨质疏松症(diabeticosteoporosis.DO)o本文主要探讨糖尿病导致骨质疏松的因素。1高血糖DM患者血糖控制不佳，长期高血糖通过不同的方式引起骨代谢素乱。早期的研究数据已表明糖尿病血糖控制

8、不佳，其骨母细胞功能减退与高血糖及高渗有关2。高血糖所致的渗透性利尿使钙、磷、镁等从尿中大量排出，而高尿糖又阻碍肾小管时钙、磷、镁的重吸收，导致血清的钙、磷浓度降低，低血钙及低血镁继发甲状旁腺功能亢进，使甲状旁腺素(PTH)分泌增多，破骨细胞活性增强，钙磷动员增加，骨质脱钙，骨密度下降3-42度岛素样生长因子(IGFIGF是一种多肽类生长因子，其中IGFT作用于骨原细胞，剌激DNA合成，增加成骨细胞数目，促进骨基质的形成；直接作用于成骨细胞的分化，增强成骨细胞的活性，促进骨胶原的形成；同时调节骨吸收，抑制骨胶原降解，对于骨量的维持有重要作用5。高血糖抑制IGF合成和释放，因此，DM患者在高血糖

9、刺激下通过IGF而对骨代谢产生影响。3晚顺I基化终末产物(AGEs)长期高血糖可使DM患者体内AGES不断产生和积聚，使AGEs水平升高。SChWarEZ等6指出ACEs在骨胶原的浓度增商，可通过直接改变胶原的物理特性、在胶原中抑制成骨细胞表型的表达、增加骨吸收等导致骨强度的降低，因此骨组织中AGES产生和累积可能是骨质量退化的一个原因；此外，AGEs可通过AGE受体介导与多种细胞结合(如成骨细胞、单核/巨噬细胞)，诱导该细胞合成和释放多种细胞因子，改变细胞问的信息传递，影响细胞的增殖与分化。其中肿瘤坏死因子-TNF-a),白介素-1(IL-I),白介素-6(IL-6)是目前公认的与骨吸收有关

10、的细胞因子，可直接或间接地促进破骨细胞的前体细胞转化为多核破骨细胞，并增加破骨细胞的骨吸收活性。然而，有研究表明，AGEs在较高浓度时对人成骨细胞表现出很强的增殖活性，而对人成骨细胞分泌1-6和TNF-a无显著影响，提示DO属低转换型。4胰岛素成骨细胞(OB)表面存在胰岛素受体，胰岛素能直接剌激OB,促进OB内氨基酸蓄积、骨胶原合成，分泌骨基质6；胰岛素可以兴奋25-羟化酶，协同PTH调节a2羟化酶活性3,可抑制腺昔酸环化酶活性和环磷酸腺普(cMP)合成。cAMP刺激骨吸收，可使骨氨基酸减少，骨盐沉积减少；胰岛素还可抑制高血糖对骨髓源基质细胞衍生的成骨细胞分化和增疽的毒性作用8。因此，DM时存

11、在胰岛素相对或绝对不足，其可能是导致DO的主要因素之一95精尿病慢性并发症5.1糖尿病肾病(DN)和糖尿病肝病(脂肪肝)DN和糖尿病肝病(脂肪肝)时致使活性维生素D减少。糖尿病肝病时，维生素D的25-羟化代谢障碍，可影响1,250H)2D3的形成，肠钙吸收减少。而DM患者并发DN时可以继发甲状旁腺功能亢进，使骨钙动员增多而导致骨量减少；在晚期，会造成肾Ia-羟化酶活性降低，1,25-(OH)zD,合成减少，钙吸收减少，从而影响骨矿化过程，引起骨质疏松。5.2血管及神经病变DM并发外周血管病变时多发血管狭窄闭塞，微循环障碍，毛细血管通透性增加，周围基底膜增厚，影响了骨的重建，使骨量进一步丢失。D

12、M并发微血管病变时，影响骨的血管分布，造成骨组织供血不足和缺氧，引起骨代谢异常，是导致或促进DO发展的因素之一；而DM神经病变则通过影响局部组织的神经营养，使骨转换加快，加重骨量丢失，导致DO发生。6遗传因索DO可能与遗传因素有关，目前研究主要集中在调节钙磷代谢的激素及其受体基因、性激素受体基因、细胞因子基因等方面。切除骨髓的DM小鼠，其骨基质较对照组明显减少，从基因水平检测发现核心结合因子al(Cbfal)明显减少，从而认为DM通过抑制调节OB分化和形成的CbfaI而引起骨基质减少10。对T2DM的1型胶原蛋白(CoLIAD基因多态性的研究认为COLlAl基因型能预测股骨颈的骨量。7药物治疗

13、有报道认为DM患者骨量的丢失，还见于口服降糖药患者。例如口服磺腺类降糖药，可以通过增加CAMP干扰磷酸雨酶催化剂的降解，竞争性抑制褥的活性，继而增加了骨钙盐丢失，导致骨质疏松。SChWartZ等报道，女性DM患者骨量丢失与口服曝哩烷二酮类降糖药有关。动物实验也表明嘎哇烷二酮药物会引起骨量减少，其可能的机制是过氧化物酶增殖体受体介导的间质前体细胞从成骨细胞谱系向脂肪谱系转变，从而导致骨形成及骨密度减少12：另外，DV患者常需要伴随高血压和高血脂的治疗，而这两种治疗也会影响骨密度。如治疗高血压的镯拌利尿剂会增加尿钙的丢失，而喂嗪类利尿剂会减少尿钙的丢失。此外，病例对照研究也表明，B-羟B-甲基戌二

14、酸单酰辅酶,A还原蹄IIMGCoA)抑制剂能够增加骨密度13,但目前还没有其他研究支持该结果。8饮食和运动饮食治疗是DM的基础治疗措施，然而由于很多DM患者缺乏必要的DN教育，尤其是肥胖的T2DM患者，过分严格地控制饮食，经常出现饮食结构不合理、营养成分单一等情况致使钙磷摄入量严重不足，从而引起DM患者骨强度下降。运动对于骨的生长和重建是一种机械性剌激，运动可以增加骨量，维持合理的骨转换水平，保证适度的骨骼矿化，修复骨骼的微损伤，改善骨骼结构；而DV周围神经病变或脑血管病变导致患者行动不便等，都会影响DM患者的运动量，严重者可引起废用性骨质疏松。9其他相关因素DM并发骨质疏松也可因性别、年龄、

15、绝经年龄及病程的不同而异。然而，肥胖、高胰岛素血症和骨转换低下可能是部分T2DM骨量增加的原因4；糖皮质激素具有抑制胶原合成、新骨形成及钙吸收等作用，并促进成骨细胞凋亡，因此，DM时高皮质醉血症可能也是骨矿物质含量减少的机制之一15T6；DM患者常并发性腺功能减退，性激素分泌减少亦是DO发病机制之一。骨峰值低与青春期延迟有关口DM女孩因月经初潮延迟而峰值骨量较低8,TIDM女性的骨量减少与雌激素不足有关1。DM常伴有其他自身免疫相关性疾病，如GraVeS病、口炎性腹泻也是骨质疏松的独立危险因素。其中TIDM和GraVeS病患者拥有共同的人类白细脆抗原(HLA)系统是两者相关性的本质。此外，T2

16、DM妇女骨保护素比无DM患者高30M20,其对T2DM患者骨密度的影响成为目前医学研究的热点之一。综上所述，DM并发骨质疏松的机制和原因错综复杂，深入开展DO研究，进一步明确DM与骨质疏松的关系，对于骨质疏松的防治至为重要。对于DO的防治，关键是严格控制DM病情。只有在全面控制DM的基础上，结合患者具体的骨质改变情况，采取适当的综合性防治措施，才能取得较为理想的效果21-22.目前大多数学者仍认为本病主要源于破骨细胞介导的骨吸收增加和骨转换率增高，因此主要的治疗药物是骨转化抑制剂和骨形成剌激剂。鉴于胰岛素在骨代谢过程中的重要作用，因此建议在降糖药物选择上尽可能地使用胰岛素治(BlpChineseGeneralPracticeV:Z庭息版应疔。近年来，陵着分子生物学及其研究