皮肤型红斑狼疮诊断和治疗指南.docx

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1、皮肤型红斑狼疮诊断和治疗指南红斑狼疮(LE)是一种慢性、反复迁延的自身免疫性疾病。该病为一病谱性疾病，病谱的一端为皮肤型红斑狼疮(CLE),病变主要限于皮肤；另一端为系统性红斑狼疮(SLE),病变可累及多脏器和多系统，皮肤损害包括特异性皮损及非特异性皮损。正确认识这些皮肤损害，有助于红斑狼疮的早期诊断、正确治疗及改善预后。一、分类CLE按照临床表现和组织病理学特点可分为以下类型：急性CLE(ACLE),包括局限性和泛发性；亚急性CLE(SCLE),包括环形红斑型和丘疹鳞屑型；慢性CLE(CeLE),包括局限性和播散性盘状红斑狼疮(DLE)、疣状红斑狼疮(VLE)、肿胀性红斑狼疮(TLE)、深在

2、性红斑狼疮(LEP)、冻疮样红斑狼疮(CHLE)、BIaSChko线状红斑狼疮(BLLE)。少数情况下，CLE可与其他免疫相关性疾病同时存在，称为重叠综合征,例如红斑狼疮与扁平苔葬重叠综合征(LE-LP重叠综合征)，以及CLE与干燥综合征、皮肌炎或抗磷脂抗体综合征等自身免疫性疾病的重叠。此外，少数患者的LE样表现和自身抗体可能由某些药物诱导发生，如普鲁卡因酰胺、肿苯哒嗪、质子泵抑制剂、抗肿瘤坏死因子生物制剂等，停用这些药物后红斑狼疮症状可逐渐自行缓解，再次使用又可诱发红斑狼疮出现，这类红斑狼疮称为药物诱导性红斑狼疮(DlLE)。二、临床及实验室检查(一)ACLE：1 .临床特点：ACLE主要见

3、于SLE患者，多发于中青年女性。局限性ACLE表现为面颊和鼻背融合性水肿性红斑（蝶形），可累及额部、颈部、眼眶和胸前V形区（曝光部位）。泛发性ACLE表现为全身对称分布的融合性斑疹、丘疹，夹杂紫瘢或瘀斑，颜色深红或鲜红，可发生于身体任何部位，可伴有瘙痒。口腔和鼻腔黏膜可见浅溃疡。ACLE有时可出现大疱性皮损，称为大疱性红斑狼疮；也可发生Rowell综合征（红斑狼疮患者伴有多形红斑皮损，同时抗R。/SSA,抗La/SSB抗体阳性）。ACLE患者常伴有发热、乏力、纳差、口腔溃疡、关节痛、肺间质病变、浆膜炎、血液及肾脏受累等系统症状，如出现这些症状则提示为SLE,少数情况下可出现呼吸、循环功能障碍或

4、神经精神症状。2 .组织病理与免疫病理特点：表皮萎缩，基底细胞液化变性。真皮浅层水肿，皮肤附属器周围散在或灶状分布淋巴细胞浸润。真皮上部水肿。可见黏蛋白沉积，真皮毛细血管壁可有纤维蛋白样物质沉积。直接免疫荧光（DIF）检查通常可见皮损表皮与真皮交界处IgG.IgM.IgA和（或）补体C3呈颗粒状沉积，即DlF检查阳性；对ACLE患者的非皮损部位“正常”皮肤进行DlF检查，曝光部位阳性率为70%,非曝光部位阳性率为50%o3 .实验室检查：80%以上的患者抗核抗体（ANA）阳性，抗Sm抗体、抗双链（ds）DNA、抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体也可以阳性。还可有白细胞减少、贫血、血小板减少、红

5、细胞沉降率升高、蛋白尿和血尿等表现。（二）SCLE：1.临床特点：好发于暴露部位如上背、肩、手臂伸侧、胸前V形区，常伴高度光敏感。根据皮损特点可分为丘疹鳞屑型（图IA）和环形红斑型（图1B）：前者皮损与银屑病皮损近似，为大小不一的红斑、斑块或丘疹，上覆薄层非黏着性鳞屑；后者表现为环形、多环形或弧形外观，为轻度隆起的水肿性红斑。SCLE皮损愈后不留瘢痕，但可继发色素改变和毛细血管扩张。部分患者有其他系统受累表现，约50%的SCLE病例符合SLE分类标准。约20%的SCLE患者并发干燥综合征。环形红斑型比丘疹鳞屑型预后更好，丘疹鳞屑型更容易出现肾脏受累。2 .组织病理与免疫病理特点：SCLE与DL

6、E相似，可表现为基底细胞液化变性，真皮血管及皮肤附属器周围淋巴细胞和单核细胞浸润，但炎性浸润较DLE部位浅而轻，无明显角化过度、毛囊角栓。约60%的患者皮损处DIF检查阳性，即表皮与真皮交界处可见IgG和（或）C3呈颗粒状沉积；SCLE患者非皮损部位皮肤DIF阳性率约30%o3 .实验室检查：70%90%的SCLE患者抗RO/SSA、抗L桶SB抗体阳性，90%以上ANA阳性。少数可出现白细胞减少、红细胞沉降率升高和蛋白尿。（三）CCLE:根据其临床特点分为6类。1. DLE：(1)临床特点：CLE中50%。85%是DLE,男女比例为1：3,好发于4050岁中年人；部分SLE患者也可有DLE皮损

7、，1.3%5%的DLE患者可发展为SLE。局限性DLE最常发生于头皮、面部、耳部及口唇。典型表现为境界清楚的盘状红斑、斑块，表面覆有黏着性鳞屑，剥离鳞屑可见扩张的毛囊口形成毛囊角栓，外周色素沉着，中央色素减退、轻度萎缩，并可产生萎缩性瘢痕(图2A、2B)o发生于头皮、眉毛处的DLE可导致不可逆瘢痕性脱发(图2C)oDLE常见的皮肤镜下表现包括毛囊口减少或消失、毛囊角栓、色素脱失及色素沉着、毛细血管扩张、瘢痕性白斑、鳞屑，头皮DLE可出现灰褐色征、毛囊红点征。患者多无自觉症状，少数可有轻度瘙痒。少数发生于口唇黏膜的DLE皮损经久不愈，历经数年后可发展为鳞癌，且较一般鳞癌更易发生转移或复发。除头面

8、部外，DLE皮损还可累及躯干和四肢，此时称为播散性DLE(DDLE)0部分患者可有光敏和轻度关节痛等症状，发生于掌跖的皮损可以有疼痛。与局限性DLE相比，DDLE患者发展为SLE的风险更高。(2)组织病理与免疫病理特点：表皮角化过度，毛囊口扩张，可见角质栓，颗粒层增厚，棘层萎缩，表皮突变平，基底细胞液化变性，有时可见基底膜增厚，表皮下层或真皮浅层可见胶样小体，真皮血管和皮肤附属器周围见较致密的灶状淋巴细胞浸润。DLE患者皮损处DlF检查阳性率为80%90%,非皮损部位皮肤DlF一般为阴性。图1蚯急性皮肤型红斑狼疮皮损表现1A：丘疹弊屑型；1B：环形红斑型2. VLE：(D临床特点：较少见，常发

9、生于上肢伸侧、手和面部，皮损肥厚呈疣状，类似肥厚性扁平苔葬。皮损表面覆盖有黏着紧密的厚层痂屑(图3)。在其他部位常有典型的DLE皮损。(2)组织病理特点：基本同DLE,表皮角化过度伴疣状增生，颗粒层楔形增厚，棘层显著肥厚。3. TLE：(1)临床特点：多发生于青年男性，皮损为隆起的水肿性红斑或环形、半环形风团样斑块，表面光滑，无鳞屑和毛囊角栓，皮温高(图4)。好发于面部或肢体，光敏明显。间歇发作，缓解和复发常交替发生。2欧状红黄狼疮2A：蒙面部多个大小不等的盘状红斑、斑块.境界清楚,表面履黠者性酬属.族都多个红J5中央轻度姜埔伴色索减ifi:2B：左!部两个境界清楚的盘状仃灰,中央要缗.周边色

10、If沉着；2C：左耳后头皮盆状红斑.缰发爆痕性脱发(2)组织病理特点：表皮变化轻微，可有轻度毛囊角化过度伴基底层空泡变性，主要变化是真皮可见明显的淋巴细胞浸润和黏蛋白沉积。图3疣状红斑狼疮双手背及指背分布大小不等的肥厚性斑块,表面覆以厚痂图4肿胀性红斑4. 狼疮面部多个水肿隆起的鲜红色斑块,表面光滑,无鳞屑5. 1.EP：(1)临床特点：又称狼疮性脂膜炎，多见于女性，好发于面部、上肢(尤其三角肌部位)和臀部。皮损为境界清楚的皮下结节或斑块，表面皮肤正常或暗紫红色(图5),极少破溃，可单发或多发，病程长，消退后可形成凹陷性瘢痕。(2)组织病理特点：表现为皮下脂肪组织小叶性脂膜炎，可见脂肪小叶较为

11、致密的淋巴细胞浸润，亦可见浆细胞和组织细胞；小叶脂肪坏死及钙化，后期发生透明变性；小血管壁及周围可见纤维蛋白样变性或坏死Q6. CHLE：(1)临床特点：多发生于寒冷而潮湿的环境，表现为面颊部、鼻背、耳廓、手足和膝肘部紫红色斑块(图6),皮损一般无明显瘙痒，且随气温回升无明显消退。该型患者部分有光敏和雷诺现象。绝大部分患者缺乏冷球蛋白血症、冷凝集素血症以及冷纤维蛋白原血症的证据。(2)组织病理特点：表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮血管和毛囊附属器周围大量淋巴细胞浸润。7. BLLE：(1)临床特点：是一种少见的特殊类型CLE,常发生于青少年，男女发病率类似。皮损多为沿BlaSChkO线分布的红

12、斑、皮下结节或局限性非瘢痕性脱发(图7),好发于头面部，常无明显自觉症状或偶有瘙痒,较少有光敏现象。(2)组织病理特点：组织病理改变因皮损性质的不同而不同，分别与DLE、LEP、SCLE等相应类型CLE的组织病理学特点类似，可表现为表皮角化过度、表皮萎缩、毛囊角栓形成、基底细胞液化变性、真皮血管和附属器周围淋巴细胞浸润等。图5狼疮性脂膜炎左上臂散在暗紫红色斑及浅溃疡,萎缩部位可见明显凹陷图6冻疮样红魔狼疮耳廓、面颊部多发紫红色斑.局部皮温偏低图7BlaSChk。线状红斑狼疮左侧面部沿BkSChko线分布多个线状、点片状红斑、斑块,中央萎缩、覆黏看性痂屑实验室检查：上述不同类型CeLE患者的实验

13、室检查大多正常，其中4%20%的患者ANA可以低滴度阳性，1%3%抗Ro/SSA抗体阳性；5%出现抗dsDNA抗体。血液检查显示少数患者有贫血、白细胞减少、血小板减少、红细胞沉降率升高等。尿液检查结果很少异常。三、诊断及鉴别诊断诊断CLE主要根据各型的临床表现、组织病理及免疫病理特征。ACLE应与玫瑰座疮、光敏性皮炎、脂溢性皮炎、药疹、皮肌炎和其他皮肤血管炎等鉴别。SCLE应与SWeet病、多形性日光疹、银屑病、二期梅毒、体癣、多形红斑、离心性环状红斑、环状肉芽肿等鉴别。不典型的CCLE应与环状肉芽肿、扁平苔葬、寻常狼疮、三期梅毒、光线性角化病、结节病、硬皮病、硬化性萎缩性苔薄、寻常疣、淋巴瘤

14、和皮肤淋巴细胞浸润症等鉴别。DlF检查有助于鉴别诊断。一般情况下,皮损处DlF阳性支持CLE的诊断，但DIF阴性并不能排除诊断。皮肤镜检查对DLE的诊断及鉴别诊断也有一定参考价值。四、治疗（一）基本治疗：应重视对患者的教育，包括正确认识疾病、做好长期治疗的准备、积极配合医生、定期随访等。应避免不良刺激，包括防晒、防寒、戒烟、避免外伤等；注意补充维生素D,尽量避免高盐饮食及光敏性食物，慎用光敏性药物。治疗一般采用“阶梯式治疗”（图8）,即根据病情,选择适当的治疗方法。（二）局部治疗：1.糖皮质激素：外用糖皮质激素是广泛采用的治疗手段之一。根据皮损部位及类型选用糖皮质激素。皮肤薄嫩处选择弱或中效制

15、剂，肥厚及疣状皮损选用强效或超强效制剂，亦可采用皮损内注射糖皮质激素。为减少不良反应，外用糖皮质激素的疗程不宜过长，特别是强效及超强效糖皮质激素连续外用一般不应超过2周，如需更长疗程可考虑间断重复使用。2,钙调磷酸酶抑制剂：如他克莫司软膏和叱美莫司乳膏，对SCLE、ACLE有一定疗效，对DLE疗效略差。3.维A酸类制剂：如他扎罗汀凝胶和维A酸乳膏等，可用于角化明显的DLE。(三)系统治疗：1.抗疟药：抗疟药是系统治疗的一线用药，对DLE、TLE和SCLE的有效率可达80%以上。主要药物有羟氯喳，成人初始剂量为40Onlgd,分2次Vl服；儿童应采用最小有效剂量，且最大剂量不应超过40OnIg/

16、d。年龄低于6岁的儿童禁用。建议妊娠期患者持续使用羟氯喳治疗。2、糖皮质激素：DDLE,顽固的DLE、ACLE以及部分SCLE需要系统使用糖皮质激素治疗，对于成人患者推荐与羟氯喳联合使用。一般选用中小剂量，如泼尼松0.5mg(kgd),病情控制后缓慢递减并尽早停用。对于无系统受累的CLE患者不推荐用糖皮质激素长期维持治疗。诊断为SLE者，参照SLE诊疗指南治疗。3.免疫抑制剂：此类药较少用于CLE患者，主要在常规药物疗效不佳时应用。可选用甲氨蝶吟7.520mg/周或吗替麦考酚酯35mg/(kgd),一般与羟氯喳联合使用，使用过程中应注意观察疗效及不良反应并及时调整用药。对于不伴有系统受累的CLE患者，不推荐使用二线系统治疗一线系统治疗局部治疗非药物干预硫哇嘿吟、环袍素及环磷酰胺。