最新：前十字韧带全内重建技术中国专家共识（2023年版）.docx

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1、最新：前十字韧带全内重建技术中国专家共识（2023年版）一、制订背景前十字韧带（anteriorcruciateIigamentzACL）,又称前交叉韧带，是维持膝关节稳定性的重要结构之一1文献报道美国每年至少有20万人发生ACL损伤，其中约12万例接受ACL重建手术2。随着我国全民体育运动参与度的提高和各种大型体育赛事的举办，ACL损伤的发病率也呈现逐年升高的趋势3。ACL损伤除引起膝关节疼痛、肿胀和活动受限外，还可能导致膝关节失稳、无法重返运动和远期继发创伤性骨关节炎4。因此,对ACL损伤进行早期诊疗已成为国内外运动医疗界的普遍共识。关节镜下ACL重建是主流的手术方式，但传统重建方式（即全

2、长胫骨隧道ACL重建）存在移植物要求高（长度和直径骨质损伤大、内固定不牢固等技术缺陷，目前技术改良和器械改进方面都面临瓶颈。ACL全内重建技术的出现和应用有助于解决上述问题。该技术最早由Morgan等5于1995年提出，因移植物的引入和固定完全在膝关节腔内进行而被命名为全内技术。但当时的ACL全内重建操作难度高、学习曲线长，因此并未广泛应用。直至2011年Lubowitz等提出了第二代全内技术，引入了倒打钻和可调节禊钛板，使其操作难度大幅降低，从而开始广泛应用于临床。区别于传统重建，ACL全内重建的两个主要特征是采用双侧半长骨隧道和禊钛板悬吊固定，理论上具有降低手术创伤、节省肌腱、保留骨量和增

3、强固定强度的优势，被认为是目前最符合国人解剖特点和重建需求的ACL重建术式之一。我国开展ACL全内重建的时间较欧美国家晚。ACL全内重建作为一种新技术,需要特殊的手术工具,有一定的技术壁垒，目前仅在少数医院开展。为普及和规范ACL全内重建技术,中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组、中国医师协会运动医学医师分会和中华骨科杂志编辑部共同组织国内运动医学和骨科领域专家,基于当前的循证医学证据以及我国ACL损伤诊疗特点和临床经验，采用改良Delphi法制订了前十字韧带全内重建技术中国专家共识(2023年版)1共识针对ACL全内重建存在的问题形成15条推荐意见，旨在为ACL全内重建的规范化应用提供指导

4、和参考。二、制订方法(一)文献检索以前十字韧带、前交叉韧带、全内、全骨髓、重建为中文关键词在中国知网、万方数据库中检索；以anteriorcruciateligament,all-inside、all-epiphyseal、reconstruction”为英文关键词在PubMedxWebofScience数据库中检索。检索时间为各数据库建立至2023年3月。纳入标准：(1)与ACL全内重建相关的临床研究；(2)文献类型为原创性论著、系统性综述、meta分析、临床指南或专家共识。排除标准：(1)内容重复的文献；(2)证据等级较低的文献;(3)类型为会议摘要、信件、勘误、评论的文献；(4)除中文和

5、英文外其他语种的文献。(二)问卷调查与共识方法学共识制订参考改良Delphi法，共组织五轮专家评估,包括两次问卷调查和三次专家圆桌会议。第一轮圆桌会议中专家组围绕共识草案初稿进行讨论并提出修改意见。第二轮采取线上问卷调查形式(问卷星)，将共识条款通过的赞同率设置为85%,记录未通过条款并进行修改。第三轮为圆桌会议,针对未通过条款给出修改意见。第四轮再次组织专家展开问卷调查，赞同率85%的共识条款记为通过。第五轮为圆桌会议，对共识草案全文进行修改,并举行表决投票，赞同率85%时草案条款通过;依据赞同率将共识等级分为三类：高度共识(95%100%)、普遍共识(90%94.9%)和基本共识(85%8

6、9.9%本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册(PREPARE-2023CN951三、推荐意见（一）ACL全内重建的手术指征与传统重建相同（高度共识，赞同率97.9%XACL损伤手术与非手术治疗的选择主要根据患者的膝关节稳定性、合并损伤、年龄、活动水平和期望值等因素综合判断。对存在明显膝关节不稳、合并半月板或关节软骨损伤、年轻、高活动量或对运动期望要求高的患者，均建议行ACL重建8。ACL全内重建是在传统重建的基础上,对其骨隧道制作和移植物固定方式进行改良。多项国内外研究证实在移植物选择、骨隧道定位与制作、康复方案等方面，ACL全内重建与传统重建无差异，两者的手术指征也无差异9-12。因此

7、,对ACL损伤诊断明确且有手术指征的患者，传统重建和全内重建均可选择。此外，由于ACL全内重建针对骨隧道制作和移植物固定方式进行了改良，具有节省肌腱和保留骨量的特点，所以对体型瘦小、女性、多发韧带损伤、翻修或需联合胫骨高位胫骨的患者更具优势。（二）ACL全内重建首选自体移植物（高度共识，赞同率100%ACL重建常用的移植物主要有自体移植物、同种异体移植物和人工韧带13-14z其中自体移植物的应用最为广泛，临床疗效也最为满意。ACL传统重建中，当患者体型偏胖、运动水平较高时自体移植物的直径通常不能满足重建要求，需另取其他部位的肌腱15。ACL全内重建通过技术改良提高了肌腱的利用率，易于获得直径更

8、大的自体移植物，降低了额外取腱的需求。同种异体移植物来源广泛且不存在取腱并发症，但与自体肌腱移植相比移植后的膝关节稳定性与功能恢复较差，术后并发症和再断裂发生率较高16-18。尤其对年轻或高活动量的患者，使用同种异体移植物重建ACL的失败率明显增高。Cruz等16的meta分析纳入了5项研究的754例患者，结果显示对年龄19岁的患者使用同种异体移植物重建ACL失败的风险是使用自体移植物患者的近4倍（OR=3.87,P0.001因此，不推荐在AeL全内重建中常规使用同种异体移植物。人工韧带的初始强度较高，且无须经历韧带化的过程，适用于急需重返体育竞技的运动员19。但人工韧带的骨整合能力较弱，两侧

9、末端长期需要钛金属界面螺钉挤压固定，因此不适用于ACL全内重建。（三）建议选择胴绳肌腱作为ACL全内重建的自体移植物（高度共识，赞同率97.9%虽然自体骨-骰腱-骨具有较高的初始强度且易于愈合，但不适用于全内重建中特殊的肌腱编织和双侧悬吊固定，且对伸膝装置的损伤较大，可能诱发膝前痛和骰骨骨折等并发症。胴绳肌肌腱、股四头肌肌腱、腓骨长肌肌腱均属于全软组织移植物，其愈合主要依靠腱骨愈合。三者在ACL全内重建中均有使用，且在膝关节稳定性、功能评分、手术失败率方面的差异无统计学意义20-24。胴绳肌肌腱对伸膝装置损伤小，保留了膝关节屈肌力量，术后并发症发生率低，是最常用的自体移植物。Mouarbes等

10、24的meta分析纳入了5项研究的357例患者，结果显示使用股四头肌肌腱与胴绳肌肌腱重建ACL在膝关节稳定性、国际膝关节评分委员会主观评分、LyShOlm评分、供区疼痛和移植失败率方面无差异。然而股四头肌肌腱周围组织血供丰富，损伤后容易引起血肿或骨筋膜室综合征，还可能导致股四头肌肌力下降、骸骨上极感染等并发症25。腓骨长肌肌腱取材在膝关节外，因此可避免取腱引起的胴绳肌、股四头肌肌力下降和隐神经损伤。He等26的meta分析纳入23项研究的925例患者，结果显示使用腓骨长肌肌腱重建ACL的术后膝关节功能评分、供区疼痛和移植失败率与胴绳肌肌腱重建无差异，但腓骨长肌肌腱重建患者末次随访时美国足踝外科

11、医师协会评分（AmericanOrthopedicFootandAnkleScore,AOFAS）较术前下降。为降低对踝关节功能的影响，临床上常选取腓骨长肌肌腱的前半部作为ACL全内重建的移植物27-28。Bi等29的随机对照试验采用胴绳肌肌腱（62例）或腓骨长肌肌腱的前半部（62例）全内重建ACL1术后2年两组膝关节功能评分和AOFAS相近。（四）为满足移植物强度的需求,可适当缩短ACL全内重建移植物的长度,建议控制在6065mm,但对体型瘦小或女性患者最小长度可缩短至55mm（高度共识，赞同率100%ACL全内重建通过半长骨隧道和悬吊固定缩短移植物的长度，从而获得直径更大的移植物，满足移植

12、物直径和强度的需求。骨隧道与移植物相互匹配，粗骨隧道的长度主要根据移植物长度进行规划，但也需考虑移植物腱骨愈合面积、张力调整空间和固定强度等多方面因素。Zantop等30的动物实验证实移植物腱骨愈合主要依靠近关节面处的SharPey纤维,股骨隧道内15mm长的移植物与25mm长的移植物相比并不影响腱骨愈合，术后12周时两者刚度、极限失效载荷和极限应力的差异均无统计学意义。因此，为保证足够的腱骨愈合面积，粗骨隧道内移植物长度应不短于15mm;此外，为便于移植物收紧与张力调整，避免收紧移植物时的触底现象，粗骨隧道内需预留一定的调整空间。推荐双侧粗骨隧道长度与关节内骨隧道内口间距之和应比移植物的长度

13、至少长10mm。为保证可调节襟钛板具有足够的固定强度，应避免将骨皮质全层打通，并确保细骨隧道长度7mm。因此ACL全内重建中股骨侧粗骨隧道长度一般为1520mm,关节腔内骨隧道内口间距为2530mm,胫骨侧粗骨隧道长度为2025mm目前多数研究者建议将移植物预牵张后的长度控制在5575mm之间，以6065mm为最佳31-35。但移植物长度也要考虑患者的体型,对体型瘦小或女性等群体,移植物长度可缩短至55-60mmo（五鹿议ACL全内重建取腱时尽量仅取半腱肌肌腱,保留股薄肌肌腮普遍共识，赞同率93.8%ACL重建中移植物直径是评价其生物力学特性的重要因素,与患者的预后密切相关。研究表明增大移植物

14、直径可增强其机械强度并降低术后再断裂的发生率36。目前普遍认为AeL重建中理想的移植物直径应8mm370多数情况下，ACL全内重建中单根半腱肌肌腱编织后即可满足此要求，无须另取股薄肌肌腱38。Desai等39报告82例全内重建ACL患者，74%的病例仅取半腱肌腱，只有体型瘦小或女性患者当单根半腱肌肌腱编织后无法满足移植物直径要求时才取股薄肌肌腱或其他部位的自体肌腱作为补充40。半腱肌肌腱直径大于股薄肌肌腱，因此生物力学性能更可靠。Mayr等41和Fu等42均报告全内重建的四股半腱肌肌腱直径大于传统重建的四股半腱肌-股薄肌肌腱。由于股薄肌具有屈曲和内旋膝关节的功能，将其保留将有助于术后膝关节功能

15、的恢复43。Kouloumentas等44的生物力学研究证实，与传统重建相比保留股薄肌的全内重建患者术后2年的双侧膝关节屈肌峰力矩、达峰时间和屈肌总功的差异更小，肌力恢复更佳。(六)建议ACL全内重建中采用埋结编织法编织移植物，并对肌腱游离端与移植物两端分别进行加强缝合(高度共识，赞同率100%由于ACL全内重建中移植物两端均使用悬吊固定,因此肌腱编织技术不同于传统重建的方法，建议采用埋结编织法。编织的具体步骤：(1)编织肌腱两侧游离端；(2)将肌腱穿入悬吊钛板的襟环，对等折叠肌腱成两股；(3)穿入第二个悬吊钛板的禊环，对等折叠成四股；(4)将两个已编织的游离端紧靠襟环打结,线结塞入肌腱内侧并

16、包裹；(5)在距移植物两端Wmm和20mm处分别使用缝线以内翻缝合方式穿过每股肌腱，并缠绕舞合肌腱游离端以实现自我强化的曜合套索，最终形成移植物两端的环扎加强缝合45。Bowes等46的生物力学研究通过比较ACL全内重建中不同制备方法的移植物生物力学强度，发现仅作移植物两端加强缝合而肌腱游离端未缝合组的最低刚度（167Nmm1极限失效载荷（637N）及最大循环负荷下伸长率（0.0033mms）均低于肌腱游离端作端对端缝合组（212Nmmx846N、0.0025mmsGraf-AleXiOU等47报告全内重建中移植物肌腱游离端不缝合的生物力学强度低于肌腱游离端采用边对边或端对端缝合的移植物。Tiefenboeck等48通过