文山“12·14”一般生产安全中毒和窒息事故调查报告.docx

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1、文山“1214”一般生产安全中毒和窒息事故调直报告2022年12月14日22时10分许，文山市追栗街镇辖区*汽车修理服务中心发生一起洗车工清洗槽罐车罐体中毒和窒息事故，造成1人死亡。直接经济损失为人民币壹佰贰拾捌万捌仟陆佰玖拾肆元整（1288694.00）依据文山壮族苗族自治州人民政府行政复议决定书（文政行复决字2023第17号），认为文山市1214事故调查组未对文山市追栗街*汽车修理服务中心的责任进行认定，存在事故责任认定不清问题，文山市人民政府于2023年8月11日作出关于撤销文市政复2023205号文件的通知（文市政发202347号），经市人民政府研究，决定撤销文山市人民政府关于文山市追

2、栗街镇辖区*汽车修理服务中心1214中毒和窒息事故调查报告的批复（文市政复（2023）205号）文件。文山市人民政府自收到复议决定之日起60日内依法进行处理。经市人民政府研究，决定成立1214中毒和窒息事故调查组，依法开展事故调查。于2023年8月24日成立了由文山市应急局、市公安局、市公安局交通警察大队、交通运输综合行政执法支队文山大队、市市场监督管理局、文山州生态环境局文山分局、市总工会、市人社局、追栗街镇人民政府为成员组成的事故调查组（文市政办发2023Ill号）。调查组本着实事求是、客观公正、依法办案的原则展开调查，查明了事故发生的经过，分析了事故原因，确认了事故的性质和责任，对相关责

3、任人员及责任单位提出了处理建议，并提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故车辆及货物情况1 .事故车辆情况。宁CF55*重型半挂牵引车（整备质量为9.3吨），牵引宁CUO*挂重型罐式半挂车（整备质量为6.5吨）组成的汽车列车组（以下简称槽罐车）。登记所有人：盐池县*汽车服务中心，车辆证件齐全，保险在有效期内。保险情况：中国人民财产保险股份有限公司吴忠分公司，保险单号为：PDAA20226403000000*（车辆发生事故时的有效期至2023年1月26日）。2 .货物联情况。槽罐车于2022年12月11日在宁夏回族自治区宁煤集团有限公司厂区完成煤基费托合成粗液体

4、蜡（以下简称液蜡）灌装后，当日由宁夏回族自治区马儿庄收费站上高速，前往云南昆明。途中经过甘肃、陕西、四川、贵州，于2022年12月13日在云南省昆明市清水河收费站下高速，车辆到达昆明平安停车场进行卸货。2022年12月14日16时18分，由云南省昆明市清水河收费站上高速，12月14日20时40分在文山市追栗街收费站下高速。另查明,槽罐车于2022年12月11日在宁夏回族自治区马儿庄收费站上高速，上高速时车货总重49.94吨。2022年12月13日在云南省昆明市清水河收费站下高速，期间无该车辆在途中上下高速的记录。2022年12月14日16时18分，由云南省昆明市清水河收费站上高速，上高速时车货

5、总重16.15吨，12月14日20时40分在文山市追栗街收费站下高速，期间无该车辆在途中上下高速的记录。该车辆至文山市追栗街*汽车修理三务中心进行清洗，系接到盐池县*汽车服务中心的调度，安排驾驶员驾驶该车辆前往文山州糖蜜仓库灌装糖蜜后返回宁夏回族自治区吴忠市。（二）事故涉及单位基本情况1.盐池县*汽车服务中心营业执照（统一社会信用代码：91640323L0029166*）类型：个人独资企业住所：盐池县*路汽车城南侧投资人：刘*伟成立日期：2006年04月06日经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）：道路货物运输站经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般经营范围

6、：机械设备租赁；运输设备租赁服务主房租赁；集装箱租赁服务；小微型客车租赁经营服务；汽车拖车、救援、清障服务；国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；运输货物打包服务；交通设施维修；机动车修理和维护；机动车改装服务；机动车充电销售；机动车检验检测服务；机动车驾驶人考试场地服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息技术咨询服务；财务咨询；法律咨询（不包括律师事务所业务）言息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；安全咨询服务；企业形象策划；项目策划与公关服务；洗车服务；汽车新车销售；二手车经销；二手车交易市场经营；二手车鉴定评估；二手车经纪；金属材料销售；新能源汽车整车销

7、售；新能源汽车电附件销售；新能源汽车换电设施销售；插电式混合动力专用发动机销售；充电桩销售；销售代理；劳动保护。发证机关：盐池县审批服务管理局持有中华人民共和国道路运输经营许可证（证书编号：宁交运管许可吴字6403230082*号）；经营范围：道路普通货物运输；证件有效期：2020年04月20日至2024年04月19日。发证机关：盐池县道路运输管理所2.文山市追栗街*汽车修理服务中心营业执照（统一社会信用代码：92532621MA6MUXD1*）经营者：王*发名称：文山市追栗街*汽车修理服务中心（以下简称洗车店）类型：个体工商户经营场所：云南省文山壮族苗族自治州文山市追栗*村公路边组成形式：个

8、人经营注册日期：2017年11月28日经营范围：汽车修理及维护；汽车配件销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。发证机关：文山市市场监督管理局（三）事故发生涉及人员情况1 .王*发：男，28岁，彝族，云南文山人，公民身份号码：5326221994040215*,住址：云南省文山壮族苗族自治州砚山县八嘎乡章所村委会偏岩组*,系文山市追栗街*汽车修理服务中心经营者，在本次事故中死亡。2 .刘*:男，38岁，汉族，甘肃庆阳人，公民身份号码：6228011985051818*,住址：甘肃省庆阳市西峰区显胜乡夏刘村中胡同队*,系槽罐车驾驶员。3 .刘*伟：男，39岁，汉族，宁夏盐池

9、人，公民身份号码：6403231984061014*,住址：宁夏盐池县青山乡赵记塘自然村大*,系盐池县*汽车服务中心投资人。4 .张*:男，42岁，汉族，宁夏盐池人，公民身份号码：6403231981072614*,住址：宁夏盐池县青山乡张记圈自然村*,系盐池县*汽车服务中心副总经理，安全生产负责人。(四)物料检测情况经事故调查组(文山市安全生产委员会办公室代章)委托上海微谱检测科技集团股份有限公司对槽罐车罐体内液体进行检测。根据分析报告(报告编号：SHAo3-22125056-FX-OlCnRl)显示,该样品中含有：高沸点烷煌(34.5%-35.5%)、甲基环己烷(2.5%-3.5%)、短链

10、烷煌(58.5%-59.5%)、甲苯(2.0%-3.0%)、荧光染料(0.03%-0.05%)。1 .事故单位安全管理情况2 .事故发生单位安全机构设置盐池县*汽车服务中心有盐长通(运)发2022002号文件，关于张*同志职务任命的通知，任张*为盐池县*汽车服务中心(运输公司)副总经理，安全负责人，负责公司全面工作的开展，并履行该职务全部职责。3 .事故发生单位制度建立情况盐池县*汽车服务中心有驾驶员安全生产操纵规程、驾驶员岗位责任制、安全生产责任制、车辆、设施、设备安全管理制度、从业人员安全管理制度、从业人员教育培训制度、车辆装卸油品安全管理制度承诺书、安全生产会议制度、安全生产监督检查制度

11、、运输公司安全管理制度、车辆清洗制度、有限空间作业管理制度、有限空间作业审批制度、安全生产教育培训制度、驾驶员聘用协议、驾驶员职责、安全生产业务操纵规程、装卸管理人员安全生产操纵规程、事故处理应急预案、交通事故和自然灾害以及其它突发事件的道路运输救援应急、运输公司安全管理制度。4 .事故发生单位事故防范措施和制度执行情况盐池县*汽车服务中心制定有相关管理制度，无具体落实、执行记录，无日常安全检查及相关培训台账。三、事故发生经过2022年12月14日21时10分许，刘*驾驶槽罐车到文山市追栗街*汽车修理服务中心洗车。21时15分许，*汽车修理服务中心经营者王*发爬到槽罐车罐体上把前后孔盖打开后，

12、于21时28分许从前孔进入到槽罐车罐体内开始清洗。21时31分许王*发从后孔出来把高压水枪递给其妻梁*惠，后再次进入到槽罐车罐体内清洗。22时10分许，梁*惠爬上槽罐车罐体后孔处喊王*发没有得到回应。随即，在一旁等待的刘*发现情况后赶紧进入到槽罐车罐体内查看情况，发现王*发已晕倒平躺在槽罐车罐体内。文U*从槽罐车罐体内出来后立即吩咐梁*惠找人来帮忙,并分别拨打119和IlO报警电话。梁*惠拨打店里的学徒胡*涛电话后进入槽罐车罐体内查看其夫王*发情况。22时17分许，胡*涛及其父母赶到现场。胡*涛母亲拨打120电话，随后胡*涛与父亲进入到槽罐车罐体内把梁*惠拉出来。22时26分许，追栗街派出所民

13、警赶到现场用绳子把王*发从槽罐车罐体内拉了出来。22时37分许，追栗街镇卫生院医护人员赶到现场对王*发进行急救，随后将王*发送到文山州人民医院抢救，23时50分许被宣布已无生命体征。四、事故现场情况事故地点位于文山市至麻栗坡方向追栗街镇追栗街村公路边，现场为水泥地面，天气：阴、温度：8.0。匚湿度：90.0%、方向：东北风、光线：灯光、自然光。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成1人死亡。死者王*发，男，28岁，公民身份号码：5326221994040215*,云南文山人，直接经济损失为人民币壹佰贰拾捌万捌仟陆佰玖拾肆元整(1288694.00)包含丧葬费、一次性死亡赔偿金、被扶养

14、人生活费等。六、事故应急处置及评估情况1 .事故信息接报及响应情况2022年12月14日22时10分许发生事故，刘*随即拨打119、HO电话报警。22时17分许，学徒胡*涛及其父母赶到现场。胡*涛母亲拨打120电话，22时26分许追栗街派出所民警赶到事故现场立即开展现场处置工作并安排专人看护现场，22时37分许医护人员赶到事故现场立即开展救护工作。2 .事故现场应急处置情况由于王*发是晕倒在槽罐车罐体内，2022年12月14日22时26分许追栗街派出所民警赶到事故现场立即开展救援处置工作，22时28分许把王*发从槽罐车罐体内移出到车外平地上。22时37分许医护人员开展现场救治，22时51分许家

15、属随医护人员将王*发转送到文山州人民医院腾龙院区救治，23时50分许被宣布已无生命体征。2022年12月15日0时38分许文山市公安局刑事警察大队开展事故现场调查勘验工作，1时40分许结束并解除警戒。(三)医疗救治和善后处理情况2022年12月14日23时50分许王*发经抢救无效被宣布已无生命体征后，2022年12月15日凌晨2时许，经家属同意，王*发尸体被运至文山市殡仪馆停放。12月19日，盐池县*汽车服务中心向死者家属支付了丧葬费人民币伍万捌仟玖佰柒拾玖元整(58979.00)12月20日，昆明医科大学司法鉴定中心对尸体进行尸检。2023年2月21日死者遗体火化后，死者家属带着死者骨灰回老家办理丧葬事宜。截止到调查结束，赔偿事宜仍未处理结束。昆明医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（编号：昆医大司法鉴定中心2022（病理）鉴字第316号）鉴定意见，王*发符合吸入槽罐车罐体内气体导致急性化学性窒息死亡。（四）事故应急处置评估事故发生后，医疗机构、公安机关等部门接到事故报告，立刻赶往事故现场相互配合，各司其职。全体救援人员自始至终贯彻救人第一、科学施救的指导思想，成功处置了这起事故。经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当