新冠疫情流调承诺书.docx

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是口否口是口否口 是口否口是口否口是口否口 是口否口新冠疫情流调承诺书遵照中华人民共和国传染病防治法及相关法规的规定，防止新冠病毒疫情的扩散，请你做出以下承诺，如若隐瞒导致疫情传播，必须承担相应的法律责任。请在口内打“J”1、近期是否去过疫情中、高风险地区或其他有病例报告的地区。2、近期是否接触过来自疫情风险地区或有从病例报告地区的人员。3、近期是否接触过确诊病例或无症状感染者（核酸检测阳性）。4、近期是否在小范围内，如家庭、小区、办公室、学校班级等场所出现发热或呼吸道症状的聚集性发病。5、本人28天内是否出现发热、咽痛、咳嗽、乏力、腹泻等与新冠肺炎相关症状。6、本人是否接种过新冠疫苗。我承诺以上填写内容真实可靠，如有隐瞒或欺骗，愿意承担相应的法律责任。承诺人：身份证号：电话：承诺时间：健康码：绿口黄口红口体温：医/护签名：