手术室医院感染控制评分标准.docx

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1、2022年手术室医院感染管理检查评分标准科室：得分：检查者：时间:项目检查内容评分记录分值制度与院感管理组织1 .建立科室医院感染管理小组，有相应的职责，建立健全科室医院感染管理规章制度、应急预案、处置流程。2 .科室工作人员掌握本岗位医院感染管理的工作职责及医院感染管理各项制度、规范、预案、防控措施、处理流程，知晓率100%,并执行。3 .医院感染管理专、兼职人员掌握医院重点部门、重点环节、重点流程、危险因素干预与防控方案及具体要求，知晓率100%,并执行。4 .按规定参加医院院感知识培训，科室有年度院感培训计划并有效落实，工作人员有培训记录。5 .科级医院感染管理组织履行职责，有效的开展相

2、应的医院感染监测、控制与管理工作，对院感相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。6 .科室有年度医院感染管理计划与总结。7 .医院感染管理相关文件、资料保管齐全。14监测管理1 .重点部门每季进行：手、物表、无菌物品、消毒液和空气的环境卫生学监测，对超标的项目有整改措施和复查记录。2 .怀疑感染暴发及感染与环境有关时应及时进行相关环境监测。3 .科室有医院感染暴发上报流程和处置预案培训并落实，医务人员掌握医院感染暴发的诊断、调查、报告、处置流程与预案，知晓率100%。4 .布局合理、清洁、分区清楚；各消毒液配制方法正确（专用量杯）浓度合格（有记录）。5 .手术间、

3、走道整洁、家具门窗无灰尘、无蜘蛛网。6手卫生1 .洗手处配备洗手液，有6-7步洗手标识图。治疗车上配备快速手消毒剂。手部不佩戴戒指等饰物，严格执行手卫生规范，洗手方法正确。手套使用正确。2 .干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。3 .配备非触摸式水龙头，取消块状肥皂洗手。4 .洗手方法正确率100%,手卫生知识知晓率100%,手卫生依从性达到90%。5.科室有对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。6无菌原则1 .无菌物品在有效期内、无菌物品与非无菌物品分区放置。打开的无菌包（棉签）、启封抽吸的溶酶、储槽等有启用时间，24小时内有效。2 .抽出的药液、开启的静脉出入

4、的无菌液体2小时后不得使用。无菌盘、无菌持物筒（干）肝素液有效期4小时。无菌盘现铺现用，有效期4小时。3 .消毒瓶每周更换，注明启用时间，瓶盖严密。灭菌器械及物品由供应室统一进行消毒清洗灭菌。4 .一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，己去除外包装的无菌物品需入无菌柜内。5 .消毒灭菌的无菌物品须按灭菌的先后顺序摆放，无过期物品，标记清晰，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。6 .进行无菌操作时衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。6一次性无菌医疗用品的使用管理1 .一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期，或小包装破损、标识不清、不洁净的产品。2 .存放符合

5、要求，一次性灭菌物品按有效期的先后顺序存放在清洁干燥区域，距离地面220cm,距离墙壁25cm,距离天花板250cm,且无过期，无破损。3 .发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。4.一次性使用无菌医疗用品后须按医疗废物管理制度进行无害化处理，禁止重复使用和流向市场。6职业暴露处理1 .掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。2 .规范使用锐器盒，一次性锐器用后立即丢入锐器盒。3 .医务人员掌握职业暴露的应急处理措施与流程，知晓率100%。3消毒隔离1.每日空气消毒有记录；严格执行一人一针一管一带一消毒。2呼吸机是湿化液无菌蒸储水每日更换，连续使用的呼吸机管道、湿化器管道48-72小

6、时清洁消毒一次，如污染、堵塞及时更换；湿化瓶及吸氧管一人一用每日更换，湿化水为灭菌水或当日冷开水，雾化器一人一用一消毒，干燥保存；吸痰连接管和储液瓶每天更换，储液量不超过2/3瓶，吸痰管一用一消毒。3 .血压计袖带干净使用隔巾每周清洗消毒，4 .特殊感染患者（破伤风、气性坏疽、HlV等）使用过物品用双层黄色垃圾袋封闭包装（有明显标识）器械送供应室特殊处理，布类消毒后清洗。5 .冰箱定时清洁除霜，不得存放个人物品，体温表一人一用一消毒。6 .卫生洁具分区标记使用，用后消毒晾干备用。7 .处置室、办公室、手术间、卫生间的清扫用具分开放置，做好标记专用。使用中的消毒液浓度符合标准，络合碘、乙醇应密封

7、、避光保存，每周更换一次，含氯消毒液每天更换。工作人员掌握消毒液的正确配置方法。8 .留置针、胃管、尿管、引流袋/瓶有标识。12手术室专科项目1 .严格遵守无菌操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时更换外出衣、外出鞋。2 .手术室应建立医务人员感染控制基本知识岗前培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的管理制度、医护人员职业安全制度、手术室清洁消毒隔离制度、手术室外来器械管理制度等预防医院感染制度。3 .洁净手术部建设应符合GB50333要求每个手术间应设1张手术台；外科手术洗手设施应符合WS/T313要求，有特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后的消毒措施；特殊感染手术

8、器械应先消毒，在清洗，严格执行卫生部消毒技术规范；4 .严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度和医务人员职业安全防护制度；5 .三区拖布标识清楚、规范，分池冲洗，定位放置：不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。6 .手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；二次手术间应再次消毒，每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。7 .各种院感台账及相关登记记录全面。医务人员掌握手术室内感染控制相关知识。8 .建立手术部环境物体表面、空气及医务人员手卫生灭菌效果定期监测制度并认真落实。389 .无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈，包布清洁。接送病人的平

9、车定期消毒，隔离病人用后严格消毒。10 .无菌物品包装有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包装物品的有效期7天。打开包布的物品和储槽、辅料缸等有效期时间24小时。12 .按手术器械清洗要求清洗手术器械。硬式内镜的清洗消毒灭菌按照卫生部2004内镜清洗消毒规范执行。13 .擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。麻醉用具定期清洁消毒，接触病人的用具应用一用一消毒。14 .根据手术室洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次，关节置换手术、器官移植手术、脑外科、心脏外科和眼科等手术宜在特别洁净手术间或相对洁净手术间进行。15 .手术部宜与临床手术科室相邻，与放射科、病理科

10、、重症监护病房、消毒供应中心、输血科等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，根据环境卫生清洁等级，分为限制区、半限制区和非限制区。16 .有患者术中保温设备与措施。17 .手术间内排风口滤过网按生产厂家说明或一个月清洗一次，并有记录；18 .手术室内层流罩及高效过滤网按生产厂家的使用说明或一年至两年更换一次，有记录；19 .有相对固定的人员积极配合感染管理部门与临床科室的手术部位感染预防计划，以及感染管理部门的监督检查，感控质量持续改进。抗菌药物管理1 .执行“抗菌药物临床应用指导原则”和医院围手术期用药管理规，掌握联合用药和预防用药的指针、I类手术抗菌药物预防性使用规范。2 .医生掌握医院感染与抗菌药物使用的有关原则与规定，知晓率100%。3 .住院患者预防性使用抗菌药物符合规定比例295%。3医疗废物管理1 .分类正确，标识清晰，不得混放，严禁将医疗垃圾废混放到生活垃圾内，传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。2 .各种垃圾筒加盖、清洁、每天消毒。3 .医疗废物专用包装袋和锐气盒盛装不超过3/4,封口紧实、严密，送到暂存处。4 .包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。5 .登记本记录规范，无漏项代签字等。6