中医医疗机构院感防控工作指引.docx

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1、中医医疗机构院感防控工作指引前言为了各中医机构更好开展感染预防与控制工作，科学开展感控风睑评估、监测、报告及评价等，保蹿医疗质量和安全,本指制定中医技术思控措施相关内容,形成本指引，供尊考.一、定义医院感染防控是指医疗机构内医院获得性感染的预防与控制，简称感控.二、感控体系建设感控工作是医疗质量管理的里要内容之一，政策引导是方向，领导重视是前提，科学防控是核心，部门间合作是基批，全员参与是关键.医疗机构应根据卫生行政部门的相关文件要求建立以下感控体系.1 .首埋要求感控管理体系应突出党注引领和主要负责人依法履职，提高医疗质Jt,保障患者安全，医院染预防与控制工作应实行“党委集体领导、院长分工负

2、费,感控管理委员会制订决策.霞控部门监督指导.职能处室防同管理、业务科室落实制度.全体员工褥位履职的党政同去、业若行政t办同.全员参与.全流程闭环管理的工作体系.2 .组织框架建立分级感控体系，包括感控领导小姐.感控委员会、感控管理部门.临床各科室感控小姐.每位医务人员，按要求落实层级感控职员.专职感控人员要求：医院应按每150200张实际使用病床，至少配备1名医院感染笆理专职人员.专职人员应定期接受鉴测与感染管理知识、技能的培训并熟练掌瞳,逐步建立专业能力满足需求的高质量专职感控队伍.3 .各部门职去(1)领导小组：定期听取感控首理部门工作汇报和专题汇报，推进感控工作的酒实和整改.(2)管理

3、委员会结合本机构实际情况，进行感控策珞和技术指南的研究，对感控制度、预案和技术指南提供咨询意见:审议感控方案.实施细则.工作计划；蒙坦机构呼控管理的各项工作，负责协调矶构发生呼控事件的调受、分析并提出处理建议.(3)感控管理部门叁与感控方案、管理制度和应急预案的制订，协调组织感控方案的落实；负责拟定感控工作计划、重点科室和加点环节的感控规章制度，经批准后，具体蛆织实施.监督和效果评价；参与机构改扩柱设计中关于雨点科宗的设置布局.基本设施及诊疗流程中涉及感控相关的内容进行审议并提出意见；开履医院感染的主动监测，筵我医院感染的流行趋势，负责对医院感染搴发事件进行调查分析、报告.制订控制措施；协眄.

4、妲织有关部门进行处理；参与抗菌药物临床应用的管理工作；根据本院病原体特点，开展耐两前的监测，掌驿耐药现状，制订控制措施，定期评估控制效果；负责感控的培训，并对医务人员职业安全防护工作提供指导;开履医院呼染预防与控制方面的科研工作；对医院的清洁.消叁灭的与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作棍供指导；负责感控工作的行促、验直.考核，落实感控工作闭环管理；完成上级交办的其他工作.（4）各科空（部门）息i控小组负责本科室（部门）感控的各项工作，制订本科室的感控制度，并组织实施.蛆织本科室（部门）进行感控工作自直,接受感控部门的巡音,配合上级行政部门的检音；定期召开工作会议，针对本科室（部门）的向寇

5、进行分析，提出整改措施并蛆织实施评价，做好持续改进记录；主动监测医院感染病例，发现有感染病例时按要求报告,有流行或黎发趋势时,积极协助调直.针对危检因素，采取有效措施，降低本科室（部门）医院减染发病率;监督检直本科室（部门）抗菌药物使用情况；组织本科室（部门）感控知识培训、考核及记录；督促本科室（部门）人员认真落实手卫生、无菌探作、消毒隔离、安全防护等有关省理规定；做好本科室（部门）的卫生员（保洁人员）.EJSfi.护工*陪住及探视者等第三方人员的卫生监督管理.（三）医院员工避守并执行醺控的各项规章制度；医务人员执行无SB技术操作规程和安全注射规范；落实医务人员手卫生、消密隔海、标准预防等控各

6、项规范.标准；掌握医院感染诊断标港,发现医院感染病例按要求及时上报；掌坦感控知识，发现有医院感染流行趋势时，及时报告赅控管理部门并t办助调资:根据患者感染情况规范送桧,并合理应用抗菌药物；整加感控知识的培训及考核；熟练拿分职业防护技能，预防职业星宛的发生.4.工作机制(1)定期评估机制感控领导小姐应建立每半年研究机制，主要负责人应全面掌握机构够控工作的情况，将感控工作纳入领导班子议事日程，及时两整策珞,研究解决实际问寇.感控工作小姐应每年度对本院感染性疾病的流行和感控情况进行一次全面评估，包括但不限于管理.建筑、资源、培训.防控措施的落实等.解控部门应建立每月抽查机制，对玉点环节、出点人群王点

7、部门进行抽直,对发现的隐患及时整改.(2)风睑评价机制医疗机构应将感控的风轮管理，作为感控评估的田要内容之一，每年度应每照卫生行政部门的政策.法规的落实情况及机构业务开展情况，统理喀控风险清单并向感控领导小组汇报.医疗机构的年度工作目标，应在感控风睑评估的基础上，按优先顺序，逐圾落实整改，形成闭环管理，防控系统风险.(3)多部门陟作机制喀控工作应落实多学科合作机制，各职能部门在落实感控陪施和职能分工的基础上应承担相应的职矣.(4)自直整改机制医疗机构对感控工作应有系统的自直整改机制，包括制度保障.工作机制以及自有内容.自有方法.结果应用，确保闭环管理，员任到由,击任到人.(5)问金机制医疗机构

8、应建立职能部门、临床科室考核问责制度，根据感控的分工职责，压实各部门、科室、病区管理者和医务人员的责任，与绩效和年度考评挂钩，对于未履行部门.科室或病区管理和个人职责的，年度考评不予泮优，对于存在严重茹混，责任不落实.整改不到位，造成严重后果的，依法依规依纪严肃追责.S.应为预案医疗机构应根据各级政府的应急预案，结合本单位的特点制订和更新修控应急预案，并定期演练，依法、依规、依纪做好各类突发事件的应急处置.预案应包括组织体系，体现领导靠前指挥；明确空头部门、预鬃等级和启动条件；各部门职去，协调机制；资源人力储备与调动；信息与报告等，做到一鞋响应.预案制订/修订后应开展全员培训，日常定期组织相关

9、科室及部门共同开展演练，桌面推演及实战演练相结合,演练开始前事先制订演练脚本，演练过程中详细记录,演练中发现的风险点及信息流、动作流不顺杨之处，根据演练结果及时修订预案，完善工作流程，加强监督检直,实现闭环管理，保证预案的实效性和生命力.三、感控制度建设应根据国家政策、规范、质量安全目标制订医疗机构感控工作制度，制度的制订应结合地区或机构特点，以国内外相关标准、指南等作为比证的依据和参考，应有指导性，可换作慢,并需根据国家和地区政策的两整进行及时更新.包括但不限于以下某本制度及技术：1.感控分级首建制度无论机构大小均应按要求在制度层面建立层级合理、专箱结合、分工明确、运转高效的感控分级笆理组织

10、体系,明确职责、岗位、部门、人员的要求，并有效开展速控工作.践行“人人都是感控实践者”的理念,将控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要需之中.2 .解控监测及报告笆理制度制订开展健康保健相关峻染的发生、分布及其影响因素等数据信息的收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求.临床医务人员应该熟悉医院感染诊断标准，掌而常见的感染部位(包括但不限于呼吸系统.血液系统、消化系统、泌尿系统、手术部位、皮肤和软组织等)的诊断标准，对于红杂的霞染性疾病应制订多学科会诊机制，做到早诊断、阜报告、早隔离、早治疗.所有涉及医疗服务的机构均应按照自身特点实施医院感染监测，应确定院感监测的方法、监测

11、的范国、数行收集的流程等，还应包括依法依规上报相关数据具体细则.机构要为感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障，建立信息共享反馈机制，相关监测结果及时反饿耳体执行部门，有效应用于医疗质量安全持续改进.3 .喀控标准预防措施执行险建制度制订医疗矶构各相关壬体自觉、有效、规饱地执行感控标准预防措施的规范住要求，将手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消田与灭菌、安全注射等措施融入诊疗操作规程.(1)手卫生手卫生设施：机构应尊考E医务人员手卫生规范,对矶构手卫生设施设备有具体要求，包括位置.数量和种类等.手卫生资源:包括洗手.卫生手消毒和外科手消毒的消耗物品.干手物品品就要求及方法和流程.

12、手卫生依从性：有手卫生的培训致盲.手卫生依从性的要求和检杳等.手卫生效果监测：有手卫生的效果监测方法和流程、评价手卫生依从性和正确性的方法和流程以及评价标准等.(2)清洁、消叁与厢座清洁：有机构内清洁制度要求，包括但不限于：清洁的目的*范围、方法、流程和评价等.消毒：有消毒灭菌制度要求，包括消毒灭苗龟围、使用方法.技术选择、操作流程、消毒灭畸效果等.隔离：应根据本机构的特点，设置具体的隔圈系琉，包括但不限于：隔圈区域，隔幽房间，防护屏蹿.隔周困挡.隔圄方法、其他隔离设备设施,还应包括隔圄措施的启用标准和使用场累要求等.效果监测：针对消毒隰离措施的使用目的，建立清洁、消毒灭茵、隔离效果的监测，内

13、容包括诊疗器械、物品及消毒器械的清洗效果监测，灭菌效果的监测方法和结果判定等.4 .霞控风险评估制度为降低感染发生风险，应结合机构医疗功能活动特点，制订感控风除的粽台分析、评价.预判和干预等活动的规范性要求.解控风险评估是医疗机构及医务人员针对本单位诊疗和患者的感染风险，应用评估工具,开展的综合分析、评价.预判和干预等活动，从而降低撼染发生的风睑.院感专职人员应掌将风险评价的方法，根据同地双策要求、感染性疾病的带点.阶段工作目标.机掏的资源储备和诊疗功能特点，由院感专业团队进行，感控项目的规划应基于浇立感控风睑评估基讹上进行，应有依据.有目标.有计划、有方法、有效果地开展，结合本机构的医疗服务

14、的需求和风除评估结果，将具得卫生姓济效益的霞控项目纳入绩效管理并提供必要的资源投入，持续监测实施效果并定期反馈，以建立项目实施及改进的长效机制.5 .多斐耐为菌感染预防与控制制度制订为预防和控制多田耐药菌引发的感染及其传播,根据本机构多雨耐药由流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求.包括但不限于：市甲轨西林金黄色葡萄球笛(MRSA)、耐万古霉素肠球福（VRE）.耐碳百毒烯类抗熊的物肠杆南科细藤（CRE）、耐碳青金爆类抗苗药物脆受不动杆弟（CRAB）和耐碳青毒烯类抗前药物轲绿假单胞前（CRPA）等.机构应该了解本地区和本单位多壬耐药的流行趋势，掌握本单位微生物检验能力和临床病原学

15、送检率，制定预防多亚耐药菌产生的防控措施，包括抗菌为物的合理使用.买亚耐药菌的识别和环境的控制等.6,侵入性器械/操作相关感染防控制度制订诊疗活动侵入性器械或掾作相关的感染预防与控制活动的规范性要求.主要包括但不限于：血总导管相关血流感染、导尿首相关尿路感染、呼吸机相关肺炎、透析以及外科手术或只他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗掾作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染的预防与控制.医疗机构应掌握本机构侵入性器械与操作相关清单，掌驿诊疗操作中的侵袭性操作和器械设备操作相关感染防控的风险点，将感控措施班入侵入住诊疗操作和器械设备相关操作规程中，最大限度降低感染的发生.7 .解控培训救台制度制订针对不同层圾、不同岗位工作人员开展系统性、连续性、有针对性的感控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教白活动的规范性要求.应根据国家及本地区专兼职感控岗位培训要求及方案开展本医疗机构感控基本知识.基本理论.基本技能和防控措施的培训工作，有员体的培训内容、培训方式、培训频度.培训考核等，做到感控全员覆盖;关量岗位雨点掌握;临床岗位持续提升.8 .医疗机构内感染型发报告及处置制度制订机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发.暴发等情