头部内伤(颅脑损伤)恢复期中医临床路径(试行).docx

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1、头部内伤（颅脑损伤）恢复期中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为颅脑损伤恢复期的住院患者。一、颅脑损伤恢复期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为头部内伤（TCD编码：BGU010）o西医诊断：第一诊断为颅脑损伤（ICD-IO编码：S06.910）o（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）o（2）西医诊断及分期标准：参照神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社,2007年）。2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的头部内伤（颅脑损伤）恢复期中医诊疗方案（试行），中医分

2、型参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）o头部内伤恢复期临床常见证候：（1）瘀阻脑络（2）痰浊上蒙（3）肝阳上扰（4）心脾两虚（5）肾精不足（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的头部内伤（颅脑损伤）恢复期中医诊疗方案（试行）及神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年）。1 .诊断明确，第一诊断为头部内伤（颅脑损伤）。2 .患者适合并接受中医康复治疗。（四）标准住院日为28天（五）进入路径标准1 .第一诊断必须符合头部内伤和颅脑损伤的患者。2 .疾病分期属于恢复期。3 .患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间无需特殊处理也不

3、影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4.有以下情况者不能进入临床路径：严重脑疝或并发心肌梗塞或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症，舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血（2）生化、肝功能、肾功能、血脂、电解质、凝血（3）心电图（4）影像学检查：胸部正侧位片或CT、头颅影像学CT或MRl（5）康复评定项目，根据功能障碍，分别选取不同的评定（运动功能评定、日常生活活动能力评定、吞咽功能评定、语言言语功能评定、疼痛评定、认知功能评定）。（八）治疗方案1.康复治疗（1）针

4、刺治疗：头针疗法、体针疗法、耳压疗法、梅花针叩刺（2）灸法（3）推拿治疗（4）功能训练：促醒治疗、认知障碍训练、情绪障碍训练、行为障碍训练、言语功能障碍训练、感知隙碍训练、感觉障碍训练、运动障碍训练、作业训I练（5）音乐疗法（6）高压氧治疗（7）其他疗法：鼻吸药氧疗法、中药外治疗法、物理因子治疗等2 .辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）瘀阻脑络：祛瘀生新，通窍活络（2）痰浊上蒙：健脾燥湿，化痰降逆（3）肝阳上扰：镇肝熄风，滋阴潜阳（4）心脾两虚：健脾养心，调畅气机（5）肾精不足：补益肾精，充养脑髓3 .静脉滴注中药注射液4 .内科基础治疗5 .护理：进行基础护理及专科护理（九）出院标准1 .病

5、情好转，意识、认知、言语、肢体功能等主要症状改善。2 .日常生活能力（穿衣、进食、转移、行走等）改善。3 .没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析。1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。4 .合并有心脑血管疾病、内分泌系统疾病，以及其他系统疾病者，需要特殊处理。5 .治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，需要特殊处理。6 .因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出该路径。二、颅脑损伤恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为：中医：头部内伤、西医：颅脑损伤疾病分期为恢夏期患者姓名:性别:年龄：一住院号：进入路径时间：_年月一日结束路径时间：一年月日标准治疗肝I间

6、：W28天实际治疗时间：一日期一年一月日（住院第1-3天）一年月日至一月日（住院第4-26天）一年一月日（住院27-28天）主要诊疗工作口询问病史与体格检查口采集中医四诊信息康复评定拟定康梵目标及康梵计划口完成病历书写和病程记录口防治并发症口上级医师查房口交待病情和治疗注意事项实施康复方案口上级医师查房评价康复疗效和调整康复方案定期复查辅助检查并发症处理辨证论治口出院康复疗效评定完成出院记录口交代出院注意事项口出院带药制定家庭康复计划长期医嗝康复科常规护理分级护理口膳食选择康复治疗口针刺疗法口头皮针口体针口耳压疗法口梅花针叩刺口灸法推拿疗法功能训练 促醒治疗口认知障碍训练 情绪障碍训练 行为障

7、碍训练 言语功能障碍训练口感知障碍训练 感觉障碍训练 运动障碍训练 作业训练口音乐疗法口高压氧治疗其他疗法口鼻吸药氧疗法中药外治疗法口物理因子治疗辨证选择口服中药、中成药静脉滴注中药注射液口内科基础治疗长期医嗝康复科常规护理口分级护理口膳食选择康复治疗口针刺疗法头皮针口体针口耳压疗法口梅花针叩刺灸法推拿疗法功能训练 促醒治疗 认知障碍训练口情绪障碍训练 行为障碍训练口言语功能障碍训练口感知障碍训练口感觉障碍训练 运动障碍训练 作业训练口音乐疗法口高压氧治疗其他疗法口鼻吸药氧疗法中药外治疗法物理因子治疗辨证选择口服中药、中成药静脉滴注中药注射液口内科基础治疗临时医事出院疗效评定口出院带药临时医嗝

8、康复评定口血、尿、便常规+潜血口肝肾功能、血脂、电解质、血糖口凝血指标口心电图口胸部正侧位片或胸部CT口颅脑CT或MRl口脑电图、全身骨密度测定、颈部血管彩超、心脏彩超、双下肢血管彩超、全腹B超等（必要时）临时医嘱复查辅助检查口对症处理必要时会诊主要护理工作口入院介绍、护理评估口安全宣教（包括防跌倒/坠床/烫伤等）口体位护理病情监测辨证施护疾病、药物宣教口检查检验宣教口执行各项检查、检验口饮食、日常生活指导口康复护理及宣教辨证施护口病情监测口各种并发症预防（包括压疮、肺部感染、尿路感染、静脉栓塞等）口疾病、药物宣教口完成住院病人满意度调查口指导办理出院手续、结账等事项口指导出院带药的作用、用法口康复教育口饮食、日常生活护理口出院随访宣教病情变异记录口无口有，具体原因：1.2.口无口有，具体原因：1.2.口无口有，具体原因：1.2.责任护士签名医师签名