失眠症诊断和治疗指南.docx

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1、失眠症诊断和治疗指南失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10%15%,且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都构成严重的负担。一、失眠症的定义和分类1 .定义（标准）：失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。2 .分类（标准）：根据ICSD3,失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性和（或）短

2、期失眠症的情况下做出诊断，需慎重诊断。与慢性失眠症相比，短期失眠症的诊断不要求病程23个月以及频度23次/周。四、失眠症的病理机制和假说失眠发生和维持的主要假说是过度觉醒假说和3P假说3P指的是PrediSPOSing（易感因素）、PreCiPitating（促发因素）和PerPetUating（维持因素）。1 .过度觉醒假说：该假说认为失眠是一种过度觉醒。这种过度觉醒横跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒时表现出更快的脑电频率、日间多次小睡潜伏期延长、24h代谢率增加、自主神经功能活性增加、下丘脑.垂体一肾上腺轴过度活跃及炎症因子释放增加等。2 .3P假说：该假说认为失眠的发生和维持是由3

3、P因素累积超过了发病阈值所致。一般来说，易感因素包括年龄、性别、遗传及性格特征等，可使个体对失眠易感。促发因素包括生活事件及应激等，可引起失眠症状的急性发生。维持因素是指使失眠得以持续的行为和信念，包括应对短期失眠所导致的不良睡眠行为（如延长在床时间）及由短期失眠所导致的焦虑和抑郁症状等，尤其是对失眠本身的焦虑和恐惧。目前，广泛应用的认知行为治疗（CBTl）就是建立在3P假说的基础之上。一、失眠症的临床评估睡眠状况的临床评估是临床诊断和合理治疗方案制订的基础，包括临床大体评估、主观测评和客观测评。1 .临床大体评估：（1）主诉：就诊希望解决的睡眠问题。核心信息包括失眠的具体特点、日间症状及其基

4、本表现和持续时间。重点评估失眠第一次发生时的背景、表现和演变过程，并对失眠的具体特点做出判断，即：是以入睡困难为主，还是以睡眠维持困难为主？这些表现随着时间如何演变？（2）睡前状况：从傍晚到卧床入睡前的行为和心理活动。要评估患者的行为模式、心理活动、情绪状态，也要了解睡眠环境，包括卧室的温度、湿度、光照条件、寝具等。这是了解患者关于失眠的认知、行为特点的主要途径，也是制订心理治疗方案的基础。（3）睡眠一觉醒节律：了解患者日常作息习惯，初步评估睡眠一觉醒规律，排除各种昼夜节律失调性睡眠一觉醒障碍。（4）夜间症状：从人睡到清晨醒来的过程中，可能出现与睡眠相关的且可能影响睡眠质和量的某种睡眠、神经或

5、精神疾病，需要明确病因。（5）日问活动和功能：包括觉醒和（或）警觉状态、情绪状态、精神痛苦程度、注意力和（或）记忆力等认知功能、日常生活和工作状态的变化，以及对躯体指标（如血压、血糖、血脂等）的影响。（6）其他病史：评估躯体疾病、精神障碍疾患及治疗情况，应激事件以及生活和工作情况。对女性患者，还应评估月经周期、妊娠期和（或）更年期。（7）体格检查、实验室检查和精神检查。（8）家族史：重点是一级亲属中睡眠紊乱、精神障碍、严重或慢性躯体疾病史。2 .主观测评工具：（1）睡眠日记：以每天24h为单元，记录每小时的活动和睡眠情况,连续记录时间是2周（至少1周）o（2）量表评估：常用量表包括匹兹堡睡眠质

6、量指数（PSQI）、睡眠障碍评定量表（SDRS）、EPWorth嗜睡量表（ESS）、失眠严重指数量表（ISI）、清晨型一夜晚型量表（MEQ）,睡眠不良信念与态度量表（DBAS）和FIRST等。3 .客观测评工具：（D多导睡眠图（PSG）：其使用建议如下：怀疑合并其他睡眠疾病的失眠应进行PSG以确定诊断，治疗后还应复查PSG以评估疗效（标准）；未确定诊断，或治疗无效，或伴暴力及伤害行为的失眠应进行PSG监测以确诊（指南）；临床确诊单纯短期失眠或慢性失眠通常不需要应用PSG（标准）；痴呆、抑郁、纤维肌痛或慢性疲劳综合征合并的失眠鉴别通常不需要应用PSG（指南）o（2）多次睡眠潜伏期试验（MSLT）

7、：可客观评定失眠患者日间觉醒程度和嗜睡倾向。失眠患者的MSLT表现：通常显示日间警觉性在正常范围，平均睡眠潜伏期延长表明可能存在过高警觉或者过度觉醒；少数失眠患者的平均睡眠潜伏期缩短，应考虑是否存在其他睡眠疾病；合并日间嗜睡或发作性睡病的失眠患者可出现MSLT平均睡眠潜伏期缩短，前夜PSG和MSLT中共出现I2次以快速眼动（REM）期开始的睡眠。MSLT使用建议：为明确诊断，日间嗜睡或猝倒的失眠患者应进行MSLT评价，治疗后应复查PSG以评估疗效（标准）；临床确诊为单纯短期失眠或慢性失眠者通常不需应用MSLT评价（标准）；临床确诊为单纯短期失眠或慢性失眠者通常不需应用清醒维持试验评价（标准）。

8、（3）体动记录检查:用来评估睡眠-觉醒节律。使用建议：失眠包括抑郁相关失眠的昼夜节律变化或睡眠紊乱应进行体动记录检查评价，治疗后还应复查以评估疗效（指南）；评估昼夜节律失调性睡眠.觉醒障碍（指南）。需要注意，PSG.MSLT和体动记录检查并非失眠的常规检查。合并其他睡眠疾病、诊断不明、顽固而难治性的失眠、有暴力行为时应考虑这些辅助方法。国内临床实践的相关数据很少，可适当放宽应用指征，以获取更多经验和更准确的结论。二、失眠症的诊断和鉴别诊断1.诊断（标准）：根据ICSD.3,慢性失眠症诊断标准如下，且标准AF都必须满足：A.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：（1）入睡困难

9、；（2）睡眠维持困难；（3）比期望的起床时间醒来早；（4）在适当的时间点不肯上床睡觉；（5）没有父母或照顾者干预难以入睡。B.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：（1）疲劳或萎靡不振；（2）注意力、专注力或记忆力下降；（3）社交、家庭、职业或学业等功能损害；（4）情绪不稳或易激惹；（5）日间瞌睡；（6）行为问题（比如：活动过度、冲动或攻击性）；（7）动力、精力或工作主动性下降；（8）易犯错或易出事故；（9）对自己的睡眠质量非常关切或不满意。C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会（如充足的睡眠时间）或环境（如黑暗、安静、安全、舒适的环境）解释。

10、D.这些睡眠困难和相关的Et间症状至少每周出现3次。E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求。失眠症的诊断流程参见图1。图I夫厥世的母断流程第四部分失眠症的治疗一、概述1 .适应证（专家共识）：（1）慢性失眠症：需要进行规范性治疗。短期失眠症：往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠症。由于失眠具有慢性化、复发性的特点，所以对于短期失眠症患者需要积极进行治疗。2 .总体目标和具体目标（专家共识）：（1

11、）总体目标：增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量；改善失眠相关性日间损害；减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。（2）具体目标：去除诱发失眠的因素可使部分患者睡眠恢复正常；改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间6h、睡眠效率80%85%睡眠潜伏期30mi入睡后觉醒时间30min.降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状；在床与睡眠之间建立积极和明确的联系；改善失眠相关性日间损害，如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调等；改善与失眠相关的心理行为学问题；避免药物干预带来的负面影响。3 .持续性评估（专家共识）：（1）失眠症治疗过程中，一般需要每

12、个月进行1次临床症状评估。（2）在治疗过程中每6个月或旧病复发时,需对患者睡眠情况进行全面评估。评估方法包括：主观性评估与客观性评估。持续性评估有助于分析治疗效果和指导制定下一步治疗方案。（3）在进行一种治疗方法或者联合治疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法、药物疗法或联合疗法，同时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。（4）中止治疗6个月后需要重新进行评估，因为这是失眠症状复发的高危时期。失眠症的治疗包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗和综合治疗等内容，流程见图3。失眠症（1）*卫生帙*. WH 卬瓣正不良的假行为0 观念，（2）抑估治疗方案（有效性.或本、e# 好等）蝴m失

13、眠症（I）Ifi版卫生教丙.融篇和矫正不良的一崛行为知观念：（2）处理诱发因素I 3）必要时.助药物治疗无效.并慢性化I有效ICBTlI药物治疗INUKRI 制 8（或 ）a控制（一线）转换或者联合其他冶疗方式,IDi中度 药治疗、物理治疗等I W 共制!碍的冷斯BZD*.NBZD 或 It 鼻索受体京助剂w Il Il t I发按或者联合其他CBTlX他BZDt. NBZD*或例11系受体激动剂治疗方式.fch松为治疗Rl访 和定 Mff 估疗 效和 方泉J无效II F其他心理和行为治疗T有效ISIMIM的抗抻密剂持埃Ilt伤无效BZD. NBZDt 或幡Ml素 爻除柬动剂联合慎仿性 IR的

14、抗抑幅剂无效t有效性、不更反应、住持埃时间及停药时注:CBTI；认知行为治疗;BZMlru萎类朽物KBZg:非不.#图3失联。的治疗潦N来消除患者存在的床与觉醒、沮 丧、担忧等不良后果之间的消极联 系,重建床与睡眠之间积极明确的 联系。（5）松弛疗法（标准）：放松 治疗可以降低失眠患者睡眠时的张与过度警觉,从而促进患者入 睡,减少夜间觉醒.提高睡眠质*。 该疗法适合夜间频繁觉醒的失眠 患者。（6）矛盾意向（指南）：该疗 法假设患者在有意进行某种活动 时改变了自己对该行为的态度，态 度的变化使得原来伴随该行为出 现的不适应的情绪状态与该行为 脱离开，让患者直面觉醒（努力入 睡却没有能够成功）及失

15、眠所引起 的恐惧和焦虑。（7）多模式疗法 （指南）：在失岷症的诊疗中,很多 临床医师会使用不同组成形式的 多模式疗法（刺激控制、放松疗法、 睡眠限制）和睡眠卫生教育。 （8）音乐疗法（指南）：轻柔舒缓的 音乐可以使患者交感神经兴奋性 降低,焦虑情绪和应激反应得到缓 解,也有将患者的注意力从难以人 眠的压力中分散出来的作用,这可 以促使患者处于放松状态从而改 善睡眠。（9）催眠疗法（指南）：可 以增加患者放松的深度,并通过放 松和想象的方法减少与焦虑的先 占观念有关的过度担忧以及交感也指二、心理治疗1.心理治疗的目标：改变失眠患者的不良认知和行为因素，增强患者自我控制失眠症的信心。总体的治疗目标是：（1）确认导致慢性失眠的不当行为和错误认知；（2）让患者了解自己对失眠的错误认知，重塑有助于睡眠的认知模式；（3）消除努力入睡和增加的觉醒次数之间的关系，加强床、放松及睡眠之间的良性联系；（4）形成规律的作息时间，建立健康的睡眠习惯和营造良好的睡眠环境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驱动力；（5）消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。2,心理治疗的形式：心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法,最常见的是CBTL长期来看，CBTl的疗效优于药物疗法。3.具体治疗方法：（1）睡眠卫生（标准，不推荐单独使用）：找出失眠患者不良的生活与睡