乳腺癌手术中腋窝淋巴结的处理2024（全文）.docx

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1、乳朦癌手术中蕨窝淋巴结的处理2024(全文)摘要乳腺癌腋窝淋巴结的精准评估和处理对于区域控制、乳腺癌分期、辅助治疗决策及预后判断至关重要，手术处理方式整体上呈降阶梯趋势，早期临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌，前哨淋巴结活检(S1.NB)已取代腋窝淋巴结清扫(A1.ND)成为腋窝状态评估的标准,如为阴性,患者可免除A1.ND。S1.NB1-2枚阳性是否可以免除A1.ND,在我国仍需遂慎抉择，但符合ZOO1.1.研究入组标准的患者可以免除A1.NDC对于初始临床腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者可以通过新辅助治疗实现腋窝降期达到豁免A1.ND,腋窝并发症发生率明显降低,新辅助治疗后S1.NB尚有诸多问题，如患者

2、仍有腋窝淋巴结转移则不能豁免A1.ND,与免除S1.NB相关的探索和验证研究正在进行中。未来临床医师要综合考虑患者、复发风险及辅助治疗策略，拟定个体化的腋窝淋巴结处理方案。随着NSABPB-32、ZOO1.KIBCSG23-0KAMARoS研究的长期随访结果的公布，早期乳腺旃的腋窝治疗方式已发生明显改变。初始手术CNO期患者常规行前哨淋巴结活检(SentinC1.1.ymphnodebiopsy,S1.NB);如前哨淋巴结阴性可嘉免腋窝淋巴结清扫(axi1.1.ary1.ymphnodedissection,A1.ND),12枚阳性在符合研究入组标准的情况下也可以常免A1.ND,部分研究结果显

3、示低风险的早期乳腺癌在限定条件卜可嘉免S1.NB1,2.-新辅助治疗患者S1.NB的最佳策略和最佳时机成为临床热点。初始CNO期患者新辅助治疗前后均可行S1.NB3,对于初始CNO期患者新辅助治疗后豁免S1.NB的初步研究结果已经公布。初始CN(+)患者经新辅助治疗后也具备一定的S1.NB可行性，但须i览慎选择；新辅助治疗后S1.NB阳性患者的标准治疗仍是A1.ND,对于特定患者能否豁免A1.ND的研究正在进行中。根据研究的进展和可操作性，不同国家和行业协会制定了指南并给出具体建议指导临床实践C一、初始手术患者的腋窝淋巴结处理1.初始CNO期患者：中外指南中一致推荐S1.NB作为初始CNO期乳

4、腺癌腋窝治疗的首选方式。NSABPB-32研究作为S1.NB第一个里程碑式临床试验，10年随访结果显示，S1.NB组和A1.ND蛆患者总体生存、无病生存无差异，证实初始cN0期患者前哨淋巴结阴性时可豁免A1.ND2o该研究中的前哨淋巴结假阴性率为9.8%,低于预设的10%,与外科医师手术技术、病理学检查、示踪剂、淋巴回流路径等多种因素相关CZOO1.1.研究聚焦前哨淋巴结阳性患者,纳入T2期以下、的哨淋巴结12枚阳性、接受保留乳房手术和全乳放疗、接受辅助系统治疗的患者，10年随访结果显示,S1.NB和A1.ND两组的冏部复发率、无病生存和总体生存无差异，S1.NB蛆腋窝局部豆发率2%,与激素受

5、体状态、肿相大小、组织学分级有关1.oZOO1.1.研究的主要争议包括研究设计、入组人群和放疗他围选择等，但整体上两蛆均衡结果可信，被国内外指南采纳，在我国经过验证近年也得到广泛认可。AMAROS研究旨在探索cT1.-2N0期前哨淋巴结阳性患者腋窝区域放疗替代A1.ND的长期疗效及安全性，纳入欧洲34家中心1425例患者（保留乳房比例83%）,10年随访结果显示，A1.ND组和单纯放疗蛆的累积腋窝豆发率分别为093%（7/744）和1.82%（11/681）,无病生存和总体生存无差异，放疗组淋巴水肿发生率更低，提示在符合入组标准的患者中，腋窝放疗替代A1.ND是可行的40IBCSG23-O1.

6、研究选取cT1.2N0M0期、前哨淋巴结41枚微转移的患者，10年随访结果显示，A1.ND和临床观察并不影响总体生存和无病生存5o该研究91%患者接受了保留乳房手术和放疗，不能忽视放疗获益的影响；临床实践中病理学检查的方式和质量也存在差异，应用时要根据实际情况个体化决策。上述3项大型临床试验的10年随访结果均证实，前哨淋巴结低肿负荷的早期乳腺癌患者，仅行S1.NB不影响生存，能够控制局部和远处复发,手术范围缩小提高了患者术后生活质量。但以下两点须注意。（1）研究纳入的乳房全切除患者较少，此类患者藉免A1.ND的数据十分有限，ZOO1.1.拓展研究SENOMAC的研究范围扩大到乳房切除的患者，并

7、纳入cT34期、前哨淋巴结3枚阳性、合并淋巴结外疾病的患者，有望提供更多的数据供临床参考6oNCCN指南中建议，对于cT1.2N0期未行新辅助治疗、前哨淋巴结12枚阳性、已计划辅助放疗的乳房切除患者，旦患者的已知晓不清打腋窝淋巴结可能存在的风险，可考虑端免A1.ND7。中国早期乳腺痂前哨淋巴结活检手术临床实践指南（2022版）中，对前哨淋巴结12枚阳性，接受乳房全切除术，计划辅助放疗的患者，建设慎重选择豁免A1.ND,具体抉择需根据患者身体耐受、生活质量需求等因素综合考虑(证据级别II类，推荐强度B级)8。(2)仅行S1.NB且前哨淋巴结阳性的患者，可能存在残余淋巴结转移，须通过系统治疗和放疗

8、实现应好的腋窝区域肿痫控制，S1.NB替代A1.ND仅适用于部分患者，临床实践中应充分考虑非前哨淋巴结的转移概率，可以参考相关预测模型判定残留淋巴结状态。2.初始CN1.期患者的腋窝治疗：目前临床评价腋窝淋巴结状况最常用的方法包括体检和超声检查，超声检查可在体检基础上提供腋窝淋巴结的形态学信息，是国内外指南临床乳腺癌腋窝淋巴结评价的首选影像学方法。2021年美国临床肿痛学会指南中指出，腋窝临床体检阴性而超声异常，无论是否通过活检确认，均推荐首选S1.NBCNCCN指南中根据腋饯肿瘤负荷给出推荐：腋窝临床体检阴性，超声检查前哨淋巴结12枚异常，无论活检是否发现转移，均推荐行S1.NB,根据S1.

9、NB结果选择后续处理。这两部指南的建议拓展了S1.NB的应用范国，在腋窝淋巴结评估为肿病低负荷时，S1.NB仍可作为腋窝分期的首选方法，患者可豁免A1.ND。我国临床指南对此较慎重，特别是穿刺活检阳性未行新辅助治疗直接手术的患者，不常规推荐S1.NB,仍建议行A1.ND。临床实践应权衡影像学评估的准确性、系统治疗状况和患者的个体需求，避免治疗不足和过度治疗。3.初始低负荷CNO期患者能否免除腋窝淋巴结处理：行S1.NB也存在上肢疼痛、麻木、运动功能障碍和水肿的风险，有必要筛选出确需接受S1.NB的患者。该问题的核心是明确豁免S1.NB是否影响肿胸局部控制，是否会因病理学信息不完善而影响系统治疗

10、决策，美国临床肿痛学会指南和NCCN指南中建议，对年龄70岁、CNO期、激素受体阳性、人表皮生长因子受体2(humanepiderma1.growthfactorreceptor2,HER2)阴性的小肿块乳腺癌患者，在不影响辅助治疗决策的前提下可免除S1.NB7,9oSOUND研究旨在探讨超声检杳腋窝淋巴结阴性的T1.期患者能否氟免S1.NB,入组患者87%为激索受体阳性/HER2阴性，98%接受放疗，激素受体阳性患者中98%接受内分泌治疗;S1.NB组前哨淋巴结阴性比例为84.6%,5年腋窝累积复发率为04%,5年无远处疾病生存率为97.7%,与无处理组(98%)相比，达到非劣效界值10。该

11、研究人组患者约占总体乳腺癌的25%,这部分患者如氟免腋窝治疗，可降低医疗成本，节省医疗资源。研究结果支持至少可在绝经后老年激素受体阳性/HER2阴性患者中豁免腋窝治疗。尽管该研究存在部分病理学信息缺失，但未影响术后治疗计划，且5年整体预后应好，可考虑在多学科协作决策不影响辅助治疗的情况卜.个体化实施。然而，临床实践中面对卜列几种亚型，仍要考虑病理学信息缺失对系统治疗的影响口1,12,13,14:(1)绝经前患者特别是年轻孕激素受体阳性乳腺癌，淋巴结状态对于内分泌治疗的强度和是否应用细胞毒性药物均有重要参考价值，淋巴结阳性患者5年后需要延长内分泌治疗，病理学信息缺失会导致内分泌治疗降阶；(2)H

12、ER2阳性乳腺癌，淋巴结状态与辅助治疗强度密切相关；（3）较小的三阴性乳腺癌，淋巴结状态与辅助治疗方案相关；（4）淋巴结阳性患者的放疗问题，目前，基因检测的发展和影像学的进步，有望在激素阳性/HER2阴性乳腺癫中筛选出合适的患者豁免腋窝淋巴结处理，但尚需前瞻性研究证实。二、新辅助治疗与腋窝淋巴结的处理1 .初始CNO期患者：新辅助治疗是乳腺癌系统治疗的重婴组成部分，除达到局部治疗的目的外，还可为辅助治疗决策提供药敏信息.患者通过综合治疗取得的获益，促使新辅助治疗被纳入部分高侵袭性分子亚型早期乳腺癌的综合治疗方案，随着新辅助治疗药物和方案更新，客观缓解率和病理学缓解率都得到提升,新辅助治疗后不同

13、腋窝淋巴结状态患者如何选择S1.NB时机，成为临床实践中需要面对的实际问廖对于因高侵袭性分子亚型和肿瘤较大接受新辅助治疗的初始CNO期患者，S1.NB在新辅助治疗前后均可以实施8,各有优势和不足。新辅助治疗前S1.NB可获得准确的腋窝淋巴结分期信息，特别是N分期影响患者综合治疗决策时，应在新辅助治疗前完成S1.NB.新辅助治疗后行S1.NB的优势是通过一次手术,使CNOPNI期的患者达到腋窝降期，甚至免除腋窝放疗；既往研究结果已证实，新辅助治疗前CNO期患者在新辅助治疗后行S1.NB是安全的15,16。2 .初始CN1.期新辅助治疗后转CNo期患者：对于初始cN23期和新辅助治疗后仍为cN(+

14、)的患者，直接行A1.ND,不推荐S1.NBo初始cN1.期新辅助治疗后转CNo期的患者，S1.NB的假阴性成为主要问题。3项大型多中心前瞻性研究(ACoSOGZIO71、SNFNAC、SENTINA)的S1.NB假阴性率均不低于10%17,18,19为了降低S1.NB假阴性率，可采用双示踪、增加检出淋巴结的数量、应用术后免疫组化和使用标记夹等方式。特别是标记夹定位靶向腋窝淋巴结切除(targetedaxi1.1.arydissection,TAD)在MDACC研究中获得了4.2%的假阴性率，联合S1.NB后假阴性率降至1.4%20。在2022年圣安东尼奥乳腺癌会议上，旨在对比TAD与S1.N

15、B肿瘤学安全性的OPBC04/EUBREAST-06/OMA研究3年殖访结果公布，两组区域复发和浸涧性且发风险均较低且无差异，TAD组允许切除的淋巴结更少，成本效益关系仍须观察。该研究为多中心回顾性研究，随访时间短，结果仍需前瞻性研究证实。德国学者在SenTa研究中，取得了86.9%(199/229)的TAD成功率，其中119例接受单纯TAD,80例接受TAD后加行A1.ND,TAD假阴性率仅为4.2%,3年随访结果显示，3枚以上TAD与TAD联合A1.ND的预后相似20o这一结果为早期乳腺癌CN(+)患者(尤其是ycNO期患者)腋寓治疗降阶梯提供重要参考，由此可见，合理选择患者、严格技术条件

16、(标汜夹技术、双示踪剂、检出3枚以上前哨淋巴结)和有效的放疗支持是新辅助治疗后选择腋窝降阶梯治疗的重要条件。荷兰的一项真实世界研究结果显示，过去10年接受新辅助治疗的CN01期患者A1.ND比例明显下降，S1.NB比例明显上升21。美国国家癌症数据库的数据也显示，初始CN(+)患者新辅助治疗后豁免A1.ND的比例从2012年的14%升至2019年的34%。在我国，新辅助治疗后S1.NB应用相对受限，示踪剂可及性不足，标记夹尚未推广，豁免A1.ND缺乏充分的证据支持，腋窝治疗降阶梯未形成广泛共识。临床医师迫切希望了解新辅助治疗术后未行A1.ND患者的长期预后，这将更有力地指导腋窝治疗临床实践。3 .初始低负荷CNO期患者新辅助治疗后能否免除腋窝治疗：正在进行的两项前瞻性单臂研究ASics和Eubreast-OI研究斤在探索CNO期患者新辅助治疗后避免S1.NB的可行性。EUBREAST-O1.研