合并危险因素的高钾血症诊治进展.docx

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1、合并危险因素的高钾血症诊治进展罗培艺，马良，苟慎菊钾离子是人体中的重要阳离子和宏量元素，约有2%位于细胞外液，98%位于细胞内液中1。高钾血症是临床上最重要的电解质紊乱之一。高钾血症发生的危险因素包括患有肾脏疾病、心血管疾病、糖尿病(diabetesmellitus,DM)以及长期服用影响血钾的药物等2-4。高钾血症可导致严重的心律失常，甚至危及生命。合并危险因素的人群发生高钾血症的风险明显增加，同时具有这些危险因素的人口基数庞大，所以应引起特别重视。近年来，国内外对高钾血症患者的管理有不少新进展，故本文特对合并危险因素的高钾血症的流行病学、诊断、发病原因、预防和治疗等进行综述，以期为合并危险

2、因素的高钾血症的相关诊疗提供理论依据。本文文献检索策略：以ahyperkalemia,sodiumpolystyrenesulfonate,calciumpolystyrenesulfonate,Patiromer,sodiumzirconiumCyclosilicaten为英文关键词检索PubMedMedline、WebofScience.SCPhub;以“高钾血症、聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸错钠”为中文关键词检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网及中国生物医学文献服务系统。检索时间为建库至2022-04-20o纳入标准：已发表的文献，优先选择高质量期刊文章；排除标准：数据信

3、息少、重复发表、无法获得全文、文献质量差的文献。1钾离子的代谢平衡正常情况下，细胞外液钾离子浓度为3.55.0mmolLl,5-6o钾离子的摄入主要依靠饮食，静脉输注含钾药物或者库存血。每日摄入的钾离子约90%由肾脏排泄，仅5%10%由肠道排泄，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensinaldosteronesystem,RAAS)也可通过参与钾离子的排泄影响钾稳态。除此之外，细胞内外钾离子的转运也会影响到血钾浓度。当人体内钾稳态失衡，血钾5.0mmolL时即发生高钾血症。2高钾血症的流行病学高钾血症的患病率取决于研究的群体。一项包括2270635名参加医疗保险的美国成年

4、人数据分析研究显示，2022年高钾血症的年患病率约为1.57%7o该研究中，患有慢性肾脏病(ChroniCkidneydiseases,CKD)和/或心力衰竭(heartfailure,HF)的患者高钾血症的年患病率约为6.35祝DM和高血压患者发生高钾血症的年患病率分别为3.89%和2.60%,而在没有上述危险因素的患者中高钾血症的年患病率仅为0.48%；同时，该研究中48.43%的高钾血症患者同时患有CKD和/或HFo2022年的一项研究表明中国门诊患者高钾血症的患病率约为3.86%,在CKD、HF、高血压和DM患者中高钾血症的患病率分别为22.89%、12.54%、7.11%和6.51%

5、,没有上诉四种疾病的患者高钾血症的患病率仅为2.41虬同时，在纳入的门诊高钾血症患者中患有CKD或HF的比例分别达到了39.27%和32.16%3o一项关于急诊高钾血症患者的研究发现大多数(80%)患者有临床或药物相关危险因素8。由此可见，对合并危险因素的患者更应警惕高钾血症的发生。肾脏在钾稳态中起着重要作用，CKD是引起高钾血症的一个特别突出的危险因素。估算肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)60mlmin-1(1.73m2)-1时高钾血症并不常见,高钾血症的风险随着eGFR的降低逐渐增加9o但是CKD患者对高钾血症的耐受度较普通人群更

6、高。2022年一项针对245808名美国住院退伍军人的研究表明，肾功能正常的患者发生高钾血症后Id内的死亡率较CKD患者发生高钾血症后1d内的死亡率更高，而且CKD的严重程度与发生高钾血症后Id内的死亡率呈负相关10。推测原因可能是CKD患者的血钾水平长期慢性升高而形成了新的较高血钾水平“调定点”，使机体对血钾水平急剧上升能更好代偿。另一方面，随着肾脏排泄能力逐渐下降，粪钾的排泄量会代偿性增加。与肾功能正常的受试者相比，患有终末期肾脏病的受试者结肠的排钾能力会明显提升，甚至提升的幅度超过3倍11。需要警惕的是，高钾血症的患病率在逐年增加7,2022年POLLACK等8发表的一篇文章提到住院患者

7、高钾血症的患病率可达10.4%,急诊患者的患病率在0.3%8.8%波动。患病率增加可能是由于人口老龄化、CKI)、HF.DM和高血压等疾病的患病率增加以及肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂(renin-angiotensin-aldosteronesysteminhibitor,RAASi)等影响血钾的药物广泛使用所致。3高钾血症的诊断高钾血症的诊断标准过去定义为血钾浓度5.5mmolL,近年来国外的研究和指南定义血钾5.0mmol/L为高钾血症12-13,在2022年发布的中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识也推荐血钾5.0mmol/L即诊断高钾血症。诊断标准的前移有利于临床医生及时识别和处理

8、高钾血症，尽可能地降低高钾血症所带来的风险。关于高钾血症的分级，2022年欧洲复苏委员会(TheEuropeanResuscitationCouncil)认为高钾血症的严重程度可分为轻度(5.55.9mmol/L),中度(6.06.4mmol/L)和重度(26.5mmolL)02022年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology)和慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议(2022版)建议将高钾血症分为以下3级：(1)轻度：5.0-5.5mmol/L；(2)中度:5.5-6.0mmol/L；(3)重度:6.0mmolL12-14o分级的目的是为了根据高钾血症的严重程

9、度确定治疗方法和评估整体风险。在临床实际中，医生也应结合患者的合并症，个体化的分析患者的血钾情况。高钾血症也可分为急性和慢性高钾血症。急性高钾血症是指患者的血钾在短期内快速升高，超过5.0mmol/L,慢性高钾血症定义为在1年内多次测量血钾5.0mmolL15。另外，在没有危险因素的患者中如果检测到血钾升高则需排查假性高钾血症。发生假性高钾血症的原因一般包括：抽血时长时间(1min)使用止血带、抽血过程中发生机械创伤或握拳、血液经过凝固或离心等处理、血液中白细胞或血小板增多16、从采血处到检验室的转运时间过长或储存条件差造成溶血等口。所以，在没有危险因素的患者中如果检测到血钾增高，应该结合患者

10、的病史、用药情况、症状（心率、神经肌肉表现等）和辅助检查（如心电图等情况）等来综合判断高钾血症的真实性，必要时复检。4高钾血症的原因一般将高钾血症的发生归纳于以下3方面原因：摄入增加、排泄减少和钾离子从细胞内转移到细胞外。1.1 1摄入增加食用富含钾离子的食物、输注含钾药物或库存血是钾离子的重要摄入途径。一般来说，人体排泄钾离子的能力是很强的,仅因为摄入增加而导致的高钾血症并不常见，但是对于合并高钾血症危险因素的患者，若钾摄入过量则较容易发生高钾血症11。1.2 排泄减少正常肾脏具有维持钾稳态的调节机制，但肾功能衰竭（急性肾损伤或慢性肾功能不全）时排泄钾离子的能力明显下降，高钾血症发生风险明显

11、升高。肾脏排K+能力降低可由多种因素引起，包括肾小球滤过率降低、盐皮质激素活性降低（例如醛固酮缺乏）、近端小管重吸收功能增加、远端肾单位钾离子分泌功能障碍、使用保钾利尿剂或非幽体类抗炎药等17。除肾脏外，肠道也可排泄K+。虽然在健康受试者中，肠道排K+的贡献很小（占总数的5%10%）,但有研究发现持续性透析患者通过肠道排泄的钾离子可能会占到患者总钾排泄的50%18o1.3 钾离子从细胞内转移到细胞外钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子，当其从细胞内向细胞外转移也会导致高钾血症的发生。常见的原因包括代谢性酸中毒、组织破坏（创伤、溶血、横纹肌溶解、肿瘤溶解等）、药物（B-受体阻滞剂、钙调神经磷酸酶抑

12、制剂、琥珀酰胆碱、洋地黄类药物、米诺地尔和挥发性麻醉剂等）、植物神经系统功能障碍等19。基于引起高钾血症的3个重要环节，患有与钾代谢相关的疾病是发生高钾血症的常见危险因素。一般说来，急性肾损伤导致高钾血症，一是因为肾小球滤过率和肾小管血流量迅速减少使肾脏排K+减少，二是因为组织损伤、大量细胞被破坏引起钾离子从细胞内转移到细胞外。而慢性肾功能不全导致高钾血症主要是因为肾小球滤过率减少，肾脏排K+减少。心力衰竭患者除了因为本身心输出量减少而引起肾血流灌注减少，导致肾脏排K+减少以外，常用的心血管疾病药物也是心力衰竭患者易发生高钾血症的重要原因，最具有代表性的就是RAASi,其会抑制RAAS从而引起

13、高钾血症，B-受体阻滞剂可以通过抑制肾素的产生和促进钾离子从细胞内向细胞外转移而导致高钾血症，地高辛等洋地黄类药物会通过抑制Na+-K+泵而引起高钾血症15o糖尿病患者易发生高钾血症的主要原因有以下几点：一是当糖尿病失代偿时会出现急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒，此时患者的血容量会减少而引起急性肾损伤，肾功能减退导致肾脏排K+减少，同时酸中毒也会引起K+从细胞内转移到细胞外；二是出现了糖尿病的慢性并发症，如糖尿病肾病，当糖尿病肾病引起肾功能不全时就会影响肾脏排泄钾离子，从而导致高钾血症；三是因为糖尿病与低肾素低醛固酮血症有关，醛固酮的减少将导致K+排出障碍20。5高钾血症的临床表现高钾血症的临床

14、表现主要是心脏和神经肌肉症状。四肢感觉异常和肌束震颤可能是高钾血症的早期征兆，典型表现为肌肉无力、腱反射减退或消失，甚至出现松弛性麻痹15。与其他神经和内分泌疾病引起的肌肉症状具有鉴别意义的是，高钾血症相关的肌肉无力通常由下往上发展，即从腿部开始逐渐发展到躯干16。高钾血症会对心脏电生理活动造成影响，引起房室传导阻滞、窦性心动过缓等缓慢性心律失常；也可出现频发室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动等快速性心律失常15。高钾血症发生时患者可能并无任何症状，仅出现心电图(electrocardiogram,ECG)异常。ECG是最简单快捷的用来评估高钾血症对心脏电生理活动影响的工具21,前文已经提到

15、CKD患者对高钾血症的耐受度较普通人群更高，近日已有研究将人工智能应用于心电图，以期通过这一无创筛查试验来提高对CKD患者高钾血症的监测能力22。高尖T波常被认为是高钾血症的典型ECG表现，有时还可以观察到P波振幅减小，PR间隔延长、QRS复合波变宽和心室颤动23。当严重的高钾血症持续存在时，心肌细胞电压门控性钠通道会失活，导致膜兴奋性降低，动作电位难以生成，可能发生致命的心律不齐、心脏传导阻滞，乃至心脏骤停17。然而，并不是所有的高钾血症患者会出现心电图异常。研究发现在血钾水平6.5mmolL的患者中，仅有一半发生典型的ECG变化24,在临床实践中认识到传统心电图对高钾血症的诊断缺乏敏感性是

16、很重要的。6高钾血症的预防合并危险因素的高钾血症患者可能反复出现高血钾，应积极治疗合并症以达到预防效果，同时也需要长期管理。预防高钾血症首先需要认识到某些常用药物在发挥疗效的同时有引起高钾血症的风险，尤其是对具有高钾血症危险因素的患者。例如RAASi对于改善心血管疾病和肾脏疾病患者的预后具有重要意义12,但RAASi治疗引起的不良反应使16%18%的高钾血症患者被迫停药，这部分停药患者因基础疾病导致的死亡率较继续用药者高出3倍25o目前国内外多项指南和研究建议使用RAASi的患者在长期口服降钾药物控制血钾稳定的情况下应足量合理使用RAASi,不应贸然停用6,15,26。另外，保钾利尿剂对合并危险因素的患者也具有极高风险，在合并高钾血症危险因素的患者中不主张单独使用保钾利尿