设置医疗机构申请书示范文本.docx

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1、设置医疗机构申请书(示范文本)被申请机关:设置单位(人):XXX地址:XXX地址:XX市X区X街X号联系方式:申请核定项目类别XXX(医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室等)名称XXX(医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室等)选址XX市X区X街X号所有制形式XXX(全民、集体、私人、中外合资合作、其它)经营性质XXX(营利性、非营利性(政府办)、非营利性(非政府办)床位(牙椅)XXX张(X张)服务对象XXX(社会、内部)诊疗科目内科/外科/投资总额XXX万元其他提交文件目录:XXXXXXXXX(4)XXXXXX(6)XXXXXX(8)XXX设置单位(人):XXX(章

2、)填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

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