病案管理制度及医保管理制度.docx

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1、病案室第四章病案治理参照三院病案治理工作制度参照三院封存、启封病历治理规定参照三院病案治理委员会成员及责任参照三院住院病历借阅制度参照三院医院病案复印制度参照三院病历回收治理规定参照三院医院医疗保险治理规定参照三院病案治理工作制度一、目的本规定促进病案治理正规化、信息化.二、适用围病嚎的订正、归档、借阅、登记、保存.三、责任1 .经常检查病历的书写情况,提出改良意见,提升病历书写质量.2 .负责病嚎的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3 .查找再次入院的病嚎号,保证病嚎的供给,办理借阅手续.提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作.4 .做好病嚎治理工作,保持清洁、整洁、通风,预

2、防霉烂、虫蛀和火灾.四、工作程序1 .日常治理凡出院病嚎,应于患者出院后5个工作日(死亡病历7个工作日)全部收回到病嚎室.按时收回出院病嚎,进行整理、装订、核对.病嚎员将病嚎首页录入电脑：严格执行病案院交接班制度.(2)住院病嚎不外借.使用病嚎时，由病嚎治理人员负责提供和归档.(3)保持病嚎整洁有序,做好防火、防潮、防丧失工作.(4)严守病嚎资料制度.住院病嚎原那么上要永久保存.(5)病嚎员装订病嚎并填写封面：按病嚎编码原那么编号上架.重复应按治理规定及时回收交出院处使用.(6)每月病案录完后，做一次硬盘备份,一次网络备份.及时为科室提供病案检索效劳；(7)外单位的检索查询,应有区卫生局、公安

3、局或保险公司的介绍信，并做好登记,原件不得借出.(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析.每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算.2 .病案编目编目人员根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD编码.(2)认真填写诊断及手术名称索引卡,力求准确.3 .病案交接凡出院病案,应于患者出院后5个工作日(死亡病历7个工作日)全部回收到病案室.(2)病案室每日到各临床科室回收出院病案,并在病历回收登记本上验收签字.(3)特别情况(如科主任出差)，病房不能按时完成的病案，由科主任注明情况,可以在缺科主任签字的情况下(其他均已整好)先由病案室收回,待科主任上班后2个工作日到

4、病案室补签字.(4)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权利到临床科室查询未归病案下落.按时向领导书面报告病案归档及治理情况.4 .病案借阅本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室阅毕归还.必须借出时,应填写借阅申请单,方可借出，但一次不得超过10份,两周归还,逾期不能归还者，应到病案室续期,但不得超过一个月.没有办理延续手续的按每天每份5元处分.(2)借阅病案凡丧失1份者,处分当事人1000元,并责令其补写遗失病历.(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案.进修医师查阅病案,凭科主任批准证实,但不得借出病案室.封存、启封病历治理规定一、当患方要求封存病历时，由主

5、管医师报科主任、医务部和病案室,医护人员携带病历原件,同患者或近亲属一起到病案室,在医患双方共同在场的情况下进行封存.二、封存时院方先复印份病历,患方需要时按病案复印制度执行.三、封存的病历可以是病历原件,也可以是复印件.病案室工作人员在封存件正面写清病历号、患者、科室、封存日期，在封口处盖章,主管医师在封存件上签字认可封存容.患者或近亲属在封口处签字或做标记.四、封存的病历由病案室专人保管.任何人不得私自拆封.五、非正常工作时间封存病历时,需行政值班人员在场并签字,封存的病历由行政值班人员暂时保管,上班时间交病案室保管.六、当患方要求启封封存病历时,先到医务部提交书面启封申请（须有申请人签字

6、或手印），医务部负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案（病历）.病案室保存书面申请书.病案治理委员会工作责任及工作制度根据?医疗机构治理条例？、？医疗事故处理条例?和?医疗机构病历治理条例？的有关规定,为切实增强和规我院病案治理工作,提升医院医疗、护理质量和医院病案治理水平，结合我院实际,制定本制度.一、成立病案治理委员会病案治理委员会（19名）主任：许国庆市第二妇幼保健院副院长、副主任医师副主任：林昌仔市第二妇幼保健院质控科主任委员：南山市第二妇幼保健院副院长、主任医师海超市第二妇幼保健院院长助理、副主任医师刚市第二妇幼保健院医务科主任、副主任医师淑柳市第二妇幼保健院护理

7、部主任、副主任护师周日文市第二妇幼保健院院感科主任、副主任中医师桂春市第二妇幼保健院妇科主任、主任医师莲莲市第二妇幼保健院产科主任、主治医师蔡敏市第二妇幼保健院江北妇产科主任、副主任医师文秀敏市第二妇幼保健院儿科主任、主治医师覃立刚市第二妇幼保健院江北儿科主任、主治医师龙艳明市第二妇幼保健院新生儿科主任、主治医师殷建武市第二妇幼保健院综合外科主任、主治医师杜卫东市第二妇幼保健院手术室、副主任医师娟市第二妇幼保健院功能科主任、副主任医师钟继生市第二妇幼保健院检验科主任、主管检验师戴虹市第二妇幼保健院药剂科主任、副主任药师蔡丽萍市第二妇幼保健院病案室主任、主治医师二、病案治理委员会工作责任1.在院

8、长领导下,全面负责医院门诊、住院病案资料的治理工作,密切配合临床教学和科研.2 .根据?省病历书写规?的质量要求和标准,建立有关病案治理工作的规定和奖惩制度.3 .根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统命名，制定病案书写标准,及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求.4 .建立病历质量监控的长效机制，定期组织各种形式的病案书写质量检查.5 .制订本院病案治理制度,审定全院医用表格的式样,并监督实施.6 .在临床医师和病案治理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，协调病案的回收、治理、查询工作.7 .每半年一次或根据工作需要召开工作会议,讨论病案治理工作中的重大问题,每年向院

9、长提出病案治理工作报告.三、病案治理委员会工作制度1 .起草制定病案治理工作的规章制度,工作人员责任,催促有关病案制度的执行.2 .定期对病案治理工作进行催促检查和指导,收集科室对病案治理工作的意见和建议.3 .评定优秀病案,交流书写和治理经验.4 .指导病案室、质控部的治理和质控工作，保证和协助病案的保管和工作.5 .日常工作由病案室负责病案的治理工作,质控部负责病案的质控工作.附：L住院病历借阅制度：6 .病历复印制度：7 .病历回收治理制度.住院病历借阅制度一.病案借阅1 .病案的使用权属本院医务人员.2 .研究生、进修生、实习生使用病案,需所属科主任或带教老师同意才可使用,但不得借出病

10、案室.3 .外单位、个人查阅病案或索取病案摘要须凭介绍信经医务部同意方可提供.并应在?介绍信?上注明摘录日期和简要容贴回首页反面以备日后存查.4 .假设要复印病历应根据?病历复印实施细那么？文件执行.二.病案借出1 .医务人员需借出病案,写明借出原因,填写?借出病案登记本?,经科主任批准同意前方可借出.2 .病历封闭式治理中根据特殊要求保存以下4个出口，原那么为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得出借.医院经治医师调阅再次入院患者病历.进行临床教学或死亡疑难）病例讨论.全科讨论的病案,医疗纠纷等特殊情况需借阅病历的,需持有医务部盖章的借阅申请方可借阅.本院医务人员从事科研课题研究需查

11、阅病历.3 .病案借出使用的审查和担保权责为借阅者.4 .借出病历两周归还,如需再次使用,应办理续借手续.5 .由医务人员借出的病案律不出院外,如病案出院外引起的切不良后果由借出病案的医务人员负全责.6 .医务人员在使用过程中,应小心保护病案,保持病案的整洁、清洁,不得随意拆散、撕毁、涂改病案.7 .除第2条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室,包括以下情况.病历的返回完善.护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查.药学部查阅相关资料.质控检查.所有病历复印工作.除此以外未说明的其他情况.三.病案催还1 .借出病历两周归还,延期归还,需到病案室办理延期手续,但不得超过1个月.没有办理延

12、续手续的按每天每份10元处分.2 .借出病历遗失,扣除借阅人绩效3000元,通报全院,延期年晋升职称,并贡令其补写遗失病历.医院病案复印制度1 .以下人员和机构如需要可以申请复印或者复制?医疗事故处理条例?规定的病历资料：（1）患者本人或者代理人：（2）死亡患者近亲属或者代理人；（3）保险机构；（4）职称评定机构：（5）公安、司法机关.2 .受理申请时,申请人应当根据以下要求提供有关证实材料：（1）申请人为患者本人的,应当提供或户口本（现役军人应提供军人证）原件.（2）中请人为患者代理人的,应当提供患者本人及代理人的或户口本（现役军人应提供军人证）原件.申请人与患者代理关系的法定证实材料.（3

13、）中请人为死亡患者近亲属的,应提供患者死亡证实及近亲属的或户口本原件，并提供巾请人是死亡患者近亲属的法定证实材料.（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的,应提供患者死亡证实、死亡患者近亲属及其代理人的或户口本原件,死亡患者与其近亲属关系的法定证实材料,并提供死亡患者近亲属代理关系的法定证实材料.（5）申请人为保险机构的,应当提供保险合同且印件、承办人员的工作有效明，患者本人或其代理人同意的法定证实材料：患者死亡的,应当提供保险合同复印件、承办人员的有效明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证实材料,合同或者法律另有规定的除外.（6）公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或复制病历资料的,医疗

14、机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证实及执行公务人员的有效明后予以协助.（7）中请人为公安、司法机关的,应提供公安、司法机关出具采集证据的介绍信、执行公务人员的工作证（至少同时两人进行采集），并经医务部审查批准.3 .患方申请复印或者复制病历资料应填写?病历复印申请表？.由医务部统一审批,由病案室人员在申请人在场的情况下发印或者复制,经核对无误后,医务部加盖病历复印专用章.4 .医院受理复印的病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供.未经医务处批准,病历原件不得拿出医院,住院病历因医疗活动或复印、匏制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管.5 .复印容

15、根据?医疗事故处理条例？、？医疗机构病历治理规定?,患者有权复印或者复制病案的容有：（1）门（急）诊病历；（2）住院病历或入院记录；（3）体温单；（4）医嘱单；（5）化验单（检验报告）；（6）医学影像检查资料；（7）特殊检查同意书；（8）手术同意书：（9）手术及麻醉记录单；（10）病理资料；（11）护理记录；（12）出院记录.6 .复印收费复印收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定.复印收费可包括梵印纸、病案调用、拆装费用，复印机及人工本钱等构成.目前我院收费标准为0.5元/页.病历回收治理规定根据?医疗机构病历治理规定?和?省病历书写根本规?,结合我院的实际情况,为了使我院病历能按时回收,特制定本规定规定：1 .我院病案室根据“病区工作日志，每天派专人下科室回收5个工作日前出院的病历，死亡病历7个工作日回收（应完善死亡病例讨论并填写有关死亡资料）.2 .病案治理人员按规定对回收的病历做好回收登记,并核对出院人数.3 .病区各医护人员在患者出院5个工作日（不包括出院当天），按规定完成病历资料的书写及收集、整理（包括排序）.同时各科室病