考生个人防疫风险排查及防疫信息申报承诺书.docx

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考生个人防疫风险排查及防疫信息申报承诺书（适用于具有完全民事行为能力的大型活动参加人员填写）人员姓名身份证号手机号码来源地及工作单位活动前是否有14天内境外国内市氤向地反湖北省指挥部确是的省外管控区域旅居史？是口否口1.2 风险地区旅居时间：,风险地区旅居地点：1.3 来（返）堰时间：,交通方式及班次：4.1 是否为集中隔离、居家隔离、居家健康监测、社区监测人员？是口否口4.2 集中隔离、居家隔离、居家健康监测、社区监测地点5. 参加活动前14天内是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者及其密切接触者有过密切接触？是口否口6. 1湖北健康码是否为红码？黄码？是口否口6.2 行程卡是否带“”？是口否口6.3 湖北健康码和行程卡异常的原因陈述7. 1参加活动前14天内是否有以发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等新冠肺炎疑似症状？是否7.2具体症状及到医疗机构诊疗经过陈述8.1 参加活动前是否完成2剂次新冠肺炎疫苗预防接种？是口否口8.2 第一剂次日期：年一月日8.3 第二剂次日期：年月日8.4 未完成足剂次疫苗接种的原因陈述本人亲笔签名:年月日