2022神经科急诊头痛诊治（全文）.docx

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1、2022神经科急诊头痛诊治（全文）急诊科遇见头痛的患者，必须要考虑到可能威胁患者的大脑、肢体、视力甚至生命的危险疾病。当患者除了头痛还有其他预警的症状或体征时，医生需要保持警觉。本文列出了10个引起头痛的危险病因信号，供大家参考。对于急诊科的医生而言，如果患者病情稳定，缓解其疼痛与不适感是首要目标。然而，患者的头痛为原发性或继发性是无法通过患者对镇痛治疗的反应而判断的。当患者的疼痛被缓解之后，发现并处理继发性病因是重中之重。如果患者表现为下述的10个危险信号，临床医生应当对患者进行进一步检查以排查严重病因。信号1头痛+突然发作/严重疼痛出现严重头痛和突发性头痛的患者，应当完成神经影像学检查以排

2、除出血性脑卒中，包括蛛网膜下腔出血的可能性。如果CT平扫并未显示出血，则考虑进行腰椎穿刺以明确病因。对于出现所谓霹雳样头痛的患者，蛛网膜下腔出血确实是一种需购非除的诊断。不过，表现为霹雳样头痛的患者不仅可能是可逆性脑血管收缩综合征这种良性病因，也有可能是其他威胁生命的病因导致，动脉或静脉系统中的任何血管起源的头痛都可能引起症状的突然发作，如颈动脉夹层和脑静脉血栓形成等，自发性颅内低血压、垂体卒中、高血压性脑病也可能有此种临床表现。此外，对于突然发作的头痛并伴有眼痛和视力异常的患者，应当考虑到急性闭角型青光眼的可能，对此类患者需要进行完善的眼科检查以明确诊断。总之，尽管在突发性头痛患者中对蛛网膜

3、下腔出血保持高度警惕是很重要的，同时考虑这些次要原因也有助于避免误诊。信号2头痛+局灶性神经功能缺损和精神状态改变对于有头痛和新发神经功能缺损的患者，应当毫不犹豫地立即完善神经影像学检查，包括精神状态改变的患者。局灶性的神经功能缺损，对于患者存在颅内病理改变具有很高的预测价值。对于此类患者，医生应当考虑到恶性肿瘤、创伤、感染以及导致颅内压升高的疾病状态，包括在上文中提到的血管性病因。此外，一氧化碳中毒也可能导致神经缺陷。另外，在急性脑血管病方面，虽然头痛最常见于出血性卒中或蛛网膜下腔出血,但缺血性卒中的患者同样可以在发病时出现头痛。相比之下,女性、年轻患者以及后循环缺血和梗死的患者，在发生缺血

4、性卒中时出现头痛的可能性更高，因此这里需要注意，不要将发生缺血性脑卒中的年轻女性患者误诊为偏瘫性偏头痛。对于单侧头痛、面部疼痛或颈部头痛的患者，如果出现了前循环症状，应及时考虑到颈动脉夹层，特别是如果患者表现为突发性视网膜缺血症状或Horner综合征时更应考虑。此外，上述疼痛加后循环卒中的症状则应考虑椎动脉夹层。最后，具体的颅神经功能缺损同样应该引起警惕。视神经麻痹可能由脑缺血、颍动脉炎或原发性眼部疾病导致，动眼神经麻痹伴头痛的疾病中，最需要警惕的是蛛网膜下腔的后交通动脉瘤。展神经麻痹可能提示颅内压的改变，动眼神经、滑车神经和展神经同时受累提示海绵窦病变。信号3头痛+免疫抑制状态具有免疫抑制病

5、史的患者发生头痛时，应当立即想到卢页内的病变，主要需要考虑到的因素包括隐球菌性脑膜炎、弓形虫病等感染性病因，以及淋巴瘤等非感染性病因。对于这一患者群体，更为全面的管理尤为重要。信号4头痛+高龄患者对于老年患者，由于继发性病因引起头痛的风险较高，包括颅内出血、隐匿的颅内创伤、巨细胞性动脉炎、恶性肿瘤等。美国急诊医师学院推荐对50岁以上出现新发类型头痛的患者进行高级影像学检查。对于60岁以上出现新发头痛的患者，特别是伴有风湿性多肌痛或诸如头皮压痛、下颌运动障碍（颌跛行）或视觉症状时，应考虑到巨细胞性动脉炎。信号5头痛+妊娠妊娠或产后患者发生头痛的常见病因与普通人群相似，如原发性头痛、紧张性头痛或偏

6、头痛等，但妊娠期间继发性头痛的风险有所上升，由于妊娠相关高凝状态及垂体体积增大的特点，首先应对脑静脉血栓形成、垂体卒中等病因进行细致的评估，产科的先兆子痫同样应考虑在内。对于产后的患者，还应该考虑到腰椎穿刺后头痛和可逆性脑血管收缩综合征，后者是产后早期发生头痛的罕见原因，其特征为大脑中动脉长时间收缩引起的急性严重头痛。信号6头痛+凝血功能障碍对于任何高凝状态或抗凝状态造成凝血系统紊乱的患者，继发性病因导致头痛的可能性也有所增加。一方面，遗传或获得性的血栓性疾病可增加脑静脉血栓形成的风险，口服避孕药和高同型半胱氨酸血症的患者风险也会有所增加。而在出血性疾病患者中，发生自发性颅内出血的可能性也会增

7、加，如血友病患者的颅内出血风险较高，特别是创伤后。使用抗凝药物的患者也应特别给予关注。这些患者发生颅内出血后，可能出现快速神经系统功能恶化及血肿扩大，这进一步强调了快速确诊和干预的重要性。信号7头痛+肿瘤病史患有恶性W瘤的患者可能由于多种原因引起头痛，包括肿瘤本身的作用或治疗引起。虽然传统上有人认为早晨或夜间头痛提示颅内恶性肿瘤，但这种模式在成年患者中实际上是不常见的，相应地，恶心、呕吐和神经系统异常更为常见。原发性和转移性肿瘤都可能导致头痛，总体上发生率约为60%,常见的颅内转移瘤包括肺癌、黑色素瘤、肾癌、乳腺癌、结直肠癌。临床医生应当注意的是，脑肿瘤很少出现孤立性的头痛症状，大多数患者也会

8、出现伴随的神经功能缺陷、神经精神障碍或痫性发作。除了肿瘤本身引起的头痛外，颅内恶，的中瘤患者还有颅内出血的风险。大约1%11%的颅内出血病例继发于恶性W瘤，最常见于转移性实体瘤。因此，如果肿瘤患者出现了新发的头痛，应当进一步明确诊断。另外，接受化疗或放疗的患者以及开颅手术的患者都可能出现新发头痛，在考虑治疗引起的头痛之前，应当先排除导致头痛的严重病因。信号8头痛+发热头痛患者出现发热可能是由中枢神经系统感染或全身性疾病导致。将中枢神经系统感染与其他全身性原因（如败血症）区分开来尤为困难。如果其他全身性病因并不明显，可以通过腰椎穿刺来评估脑膜炎或脑膜脑炎，但有些患者存在颅内压升高的风险，应考虑在

9、腰穿之前完善影像学检查。具体而言，考虑到患者的脑疝风险，对于具有下述特征的患者应当考虑在腰穿之前进行CT扫描：60岁以上、免疫力受损、中枢神经系统疾病史、近期痫性发作、精神状态改变、局灶性神经功能缺损或视乳头水肿。脑脓肿是另一种少见但严重的中枢神经系统感染。大约70%的脑脓肿患者会报告头痛，但只有50%的患者会出现发热，而同时具有发热、头痛和局灶性神经功能缺损的患者仅为20%o对于具有颅内感染危险因素的患者,如神经外科手术、鼻窦炎或中耳炎等感染的蔓延、免疫抑制患者，应当考虑到脑脓肿的可能。其他导致头痛伴发热的非感染性病因还包括蛛网膜下腔出血、垂体卒中和巨细胞性动脉炎。蛛网膜下腔出血患者出现发热

10、可能提示预后不佳。垂体卒中患者不仅可能有脑膜刺激的症状，脑脊液标本也可能会表现为类似于脑膜炎的改变，需要格外小心。总之，头痛伴发热的相关疾病严重程度不-,对于此类患者应当进行仔细而全面的评估，并考虑到原发性中枢神经系统感染和非感染性病因。信号9头痛+视觉缺陷明确患者视觉症状的性质至关重要，这有助于确认疾病的严重性。例如，偏头痛患者可能会有视觉先兆，这种视觉症状主要表现为闪光及斑点，并且通常在1小时内缓解。将这类相对良性的视觉症状与严重视觉症状相鉴别,有助于防止误诊和漏诊。头痛伴短暂单侧视力丧失的患者应接受继发性头痛的评估。颈动脉夹层可导致视网膜缺血，但相对比较少见；其他原因还包括视神经炎、巨细

11、胞动脉炎和急性闭角型青光眼。而当患者出现双眼的视力丧失时，特别应当考虑到特发性颅内高压和颅内肿瘤。另外，应当对所有主诉头痛伴视觉障碍的患者进行视野检查。头痛患者出现视野缺损，强烈提示危险病因的可能性。大多数成人偏盲患者继发于血管病变，包括颅内出血，其次是创伤和脑肿瘤。眼底检查是另一个重要的评估方式,视乳头水肿的存在表明颅内压增高的病因，包括特发性颅内高压、脑静脉血栓形成、恶性肿瘤或感染。出现头痛和视乳头水肿的患者需要加急处理，以预防局部缺血和永久性视神经损伤。信号10头痛+意识丧失头痛伴意识丧失是一种十分令人担忧的情况。在一些病例中，可能难以鉴别患者是否发生了晕厥发作或痫性发作，这两种情况都有理由进行进一步调查。在头痛伴意识丧失的情况下，应主要考虑血管性病因并将其排除。5%的蛛网膜下腔出血患者可出现晕厥，需要主要考虑。阻塞第三脑室的颅内肿物同样可能导致头痛伴晕厥的发生。头痛伴痫性发作提示数种危险情况，包括子痫、中枢神经系统感染、颅内出血、中枢神经系统恶性肿瘤和颅内压增高。对于蛛网膜下腔出血患者，单独存在痫性发作提示临床预后不佳。无论昏迷的原因如何，对于这类头痛患者都需要彻底的诊断评估。