2022甲状腺疾病甲功报告最常犯的错误总结（全文）.docx

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1、2022甲状腺疾病甲功报告最常犯的错误总结（全文）近年来，我国甲状腺疾病的患病率呈明显上升趋势，现已成为仅次于糖尿病的第二大内分泌疾病，而甲功检查已被列为一项常规的临床检查项目。由于缺乏有关的专业知识，在阅读甲功报告时，许多基层医生只是机械地参照化验单上面所附的正常值范围下结论，由此常常导致临床误判。错误一：把妊娠早期孕妇甲功轻度升高误认为是甲亢妊娠期女性体内某些激素的生理性变化可以影响甲状腺功能，这其中最重要的是人绒毛膜促性腺激素（hCG）和雌激素（EI在妊娠早期，hCG增高可刺激甲状腺素分泌，后者通过负反馈作用使TSH轻微下降（称为亚临床甲亢），到妊娠中后期TSH可逐渐恢复正常。雌激素（E

2、）可使血清中甲状腺激素结合蛋白（TBG）的含量增加，因血液中99%的甲状腺激素都是和甲状腺结合蛋白结合在一起的，因此实验室测定的总甲状腺激素（TT3、TT4）水平可能会轻微升高，而游离甲状腺激素（FT3、FT4）通常保持正常。因此，在妊娠早期检查甲功时，若发现TSH轻微下降，TT3、TT4轻度升高，孕妈不必担心，因为这属于孕期正常的生理变化而不是甲亢。错误二：误认为妊娠期与非妊娠期甲功正常值范围都一样如前所述，妊娠期受母体雌激素水平增高等生理变化的影响，致使孕妇的TSH会有轻微的下降,尤其在孕早期更为明显，因此,妊娠期与非妊娠期的甲功正常值范围有所不同。2011年ATH美国甲状腺协会旨南首次提

3、出妊娠期特异的TSH参考值：孕早期（Tl期）0.12.5mIUL;孕中期（T2期）0.23.0mIUL;孕晚期（T3期）0.33.0mIUL我国滕卫平教授的研究认为，ATA提出的妊娠期TSH正常值范围可能并不适合中国孕妇建议有条件的地方采用本地区妊娠期特异的TSH参考值,无条件获得妊娠特异性参考值的医院，可以采用我国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南提出的参考值，即TSH5mIUL）,势必做出错误的判断。错误四：诊断全凭报告，忽视鉴别诊断在怀孕早期，有些孕妇在化验甲功时常常会发现FT4轻度升高、TSH轻度降低，临床遇到这种情况，不要轻率地诊断为Graves病，还要想到妊娠期HCG相关性甲亢（又叫妊娠

4、甲亢综合征Tl其发生与绒毛膜促性腺激素（hCG）产生增多有关,因为hCG与TSH的化学结构相似，同样也可促进甲状腺激素（TH）的分泌，使得FT4轻度升高、TSH轻度下降。如果孕妇之前无甲亢病史,甲功检查仅有轻度的FT4升高及TSH降低,促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阴性，而HCG水平显著升高，则基本可以确定是妊娠期HCG相关性甲亢，本病病程呈一过性，不需要抗甲状腺药物（ATD）治疗，这跟Graves甲亢的治疗原则是不一样的。错误五：只要甲状腺激素降氐，便认定是甲减一般说来，甲减时，往往都有甲状腺激素（如FT3、FT4）水平减低，但反过来，如果有甲状腺激素水平降低，却未必一定就是甲减。这是因为

5、，老年人、严重营养不良以及晚期恶液质的患者在化验甲功时，也常常会有T3（或T3、T4）轻度下降，而TSH正常或轻度降低（这一点有别于甲减I反T3（rT3）升高，临床称之为低T3综合征（也称正常甲状腺性病态综合征，ESS需要指出的是，这不是甲减，而是机体为适应急危重症状态的一种保护性反应。如果把这种情况误当成甲减而给予甲状腺激素替代治疗，反而会适得其反，致使病情加重。错误六：完全依赖甲状腺自身抗体检查来确定病因甲状腺自身抗体（如TPOAb,TGAb等）主要见于各种自身免疫性甲状腺疾病（AITD，而Graves甲亢、桥本氏甲状腺炎等均属于AITD的范畴。因此，在这些患者均可检出上述甲状腺自身抗体。

6、两者的区别在于：桥本氏甲状腺炎患者的TPOAb、TGAb滴度较高，而Graves甲亢患者尽管也能查出TPOAbsTGAb,但抗体水平相对较低。由于甲状腺自身抗体在疾病诊断方面特异性不强，而且上述两种疾病的抗体滴度也没有一个明确的界限。因此，在临床诊断时，抗体滴度只能作为重要参考，有时还要结合甲功、摄碘131率或甲状腺细针穿刺细胞学检查进行综合判断。错误七：误认为甲状腺激素（TH）与促甲状腺激素（TSH）的变化始终同步甲状腺激素（TH,包括T3、T4）与促甲状腺激素（TSH）之间通过反馈调节最终实现下丘脑-垂体-甲状腺轴的动态平衡，但这需要一个长达数周的过程，在此期间，TSH与T3、T4之间的变

7、化并不完全同步：一般来说用减用TH制剂替代治疗后,需要46周才能使血TSH恢复正常；而甲亢用ATD治疗后，需要26个月才能使血TSH恢复正常。在此之前,血T3、T4与TSH的浓度会出现矛盾现象，T3、T4已正常,而TSH仍偏高（如甲减）或偏低（如甲亢）,这种看上去似乎矛盾的结果,并非实验室检查结果不准确，而是因为两者之间达成平衡存在一个时间差的缘故，了解这一点对评价治疗效果及指导药物调整具有重要意义。例如，甲亢患者经过一段时间的药物治疗后，FT3、FT4已降至正常，但由于TSH变化明显滞后，检测结果仍然偏低，这个阶段调整药物,就不能只看TSH,而应根据FT3、FT4水平结合临床症状作出决断。错误八：对TSH临床应用的局限性认识不足TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标。当病人甲功出现异常时，TSH往往先于T3、T4发生改变，因此，测定TSH对诊断亚临床甲亢或亚临床甲减具有重要价值。然而，TSH在反映甲状腺功能方面也存在一定的局限性，对继发于垂体或下丘脑的中枢性甲功异常（如中枢性甲亢或中枢性甲减）则不宜将血清TSH作为评价甲状腺功能的指标。总之，作为临床医生，必须了解甲功各项指标的适用范围及局限性，在解读甲功报告时，一定要注意结合患者的病史及其他相关检查，加以综合分析判断，不能只是根据化验单所附的正常值范围就轻率地做出诊断结论。