社区养老服务驿站服务质量星级评定申请表3-5-16.docx

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1、社区养老服务驿站服务质量星级评定申请表单位名称（盖章）：申请日期：承诺书根据社区养老服务驿站服务质量星级评定管理办法（试行），经本驿站自评,现申请参评星级养老服务驿站。本驿站严格遵守以下承诺：本驿站提供的所有材料均真实有效，在养老服务驿站服务质量星级评定过程中做到诚实守信，无弄虚作假行为，并愿意承担因违反诚信原则造成的一切后果。法定代表人签字：单位（盖章）基本信息表养老服务驿站名称社会统一信用代码法定代表人驿站负责人开办时间驿站负责人电话驿站地址星级评定辅导机构（专家）是否连锁运营年服务总人次人次/年签约基本养老服务对象数人服务基本养老服务对象人次/年托养老年人数人月人均收费万元年度总收入万元

2、年度总支出万元工作人员数人养老护理员数人供选服务项目社区养老服务驿站服务质量星级评定资格条件表养老服务驿站名称:检查项目佐证材料要求提供方式1养老服务驿站服务质量星级评定评分指南（试行）自评打分情况，扣分原因。上传资料2养老服务驿站有效执业证明2.1运营资质企业法人营业执照或民办非企业单位登记证书上传有效证明材料与街道办事处（乡镇政府）签订的双方协议养老服务驿站备案材料区民政局盖章的备案书回执、承诺书及公示。医疗机构执业许可证（如设置医疗卫生机构须提供）食品经营许可证（如提供餐饮制作服务需提2.2供）安全合格证明2.3房屋安全检测报告消防安全检测报告房产证明或租赁使用证明房产证根据使用土地所有

3、权及形式，提供相应的证明文件。房屋使用证明房屋租赁协议委托运营协议2.4特种设备使用登记证（如有特种设备需提供）3人员要求或资质3.1工作人员配备与服务和运营相适应的工作人员，提供工作人员名册上传资料3.2养老护理员养老护理员与服务对象比例达到1:6等级鉴定证书、培训证书等3.3厨师（如提供餐饮制作服务）健康证3.4其他专业技术/服务人员相应资质证明、培训证明、健康证4运营管理与服务2021年及以后开办的提供“连锁运营”资料，4.1连锁运营或提供民政局“一事一议”材料记录,或2020上传和2021年合同。（农村资料晚年幸福驿站除外）4.2制度目录基础保障类制度、服务管理类制度等。4.3对驿站内各项管理制度、安全记录建档并留存各项制度文件相关的记录及档案。自查承诺现场审核4.4依法与工作人员签订劳动合同等，定期开展职业道德教育和业务培训劳动合同服务对象隐私保密协议培训记录4.5养老服务对象协议协议书申请星级：星法定代表人签字: