市中医医院抗菌药物管理制度及考核办法.docx

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1、市中医医院抗菌药物管理制度及考核办法为贯彻落实国家卫健委、国家食品药品监管局全国抗菌药物联合整治工作实施方案、湖北省卫健委湖北省卫生厅关于印发202*年湖北省抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知（鄂卫办发（202*）138号）精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进我院抗菌药物合理应用，确保广大患者及人民群众用药安全，特制定本规定。一、抗菌药物管理主要要求（一）提高认识，加强领导全院管各科室、全体医务人员要提高对抗菌药物联合整治工作重要性、必要性、紧迫性的认识，加大专项整治工作的力度，狠抓措施落实。提高抗菌药物合理应用水平，保障人民群众用药安全。由医院成立抗菌药物临床应用管理领导小组（

2、名单见附件），全面负责全院抗菌药物临床应用专项整治工作活动。（二）把握工作原则，明确职责分工各科室要把握工作原则，明确职责分工，建立相互支持、密切配合的工作机制，落实各项专项整治工作，圆满完成专项整治工作目标任务。1、联合整治与专项整治相结合根据抗菌药物相关管理制度及考核办法的要求，结合自身工作实际情况，针对抗菌药物的临床应用、管理各环节中存在的问题开展专项治理工作。对整治过程中涉及的问题,各科室应当协调开展联合整治行动，确保工作有序进行。2、科室自查与行政督查相结合各科室要及时开展自查自纠。对抗菌药物临床应用及管理情况进行督导检查，坚持以查促建、以查促改、纠建并举。通过自查和督查，切实改进和

3、加强抗菌药物的合理应用。医院抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组对各临床及相关科室抗菌药物使用及开展的工作情况进行督导检查，切实改进和加强抗菌药物使用方面的管理。3、当前任务与长远建设相结合。通过本次联合整治工作，逐步探索、完善我院抗菌药物的合理应用及管理机制。二、抗菌药物管理相关制度（一）抗菌药物分级管理制度1.分级原则（1）非限制使用（一级）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。（2）限制使用（二级）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。（3）特殊使用（三级）：不良反应明显，

4、不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少；药品价格昂贵。2.临床用药选择原则(1)临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则(以下简称指导原则)，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照指导原则中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的有关要求合理选择。(2)具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级

5、抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。非限制级、限制级与特殊使用级抗菌药物目录见附件。(3)预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药

6、物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。(4)门急诊使用抗菌药物应遵循以下原则：根据适应症优先选用国家基本药物目录和国家处方集目录药品。门急诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制使用级抗菌药物。如因病情需要使用限制使用级抗菌药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意,并在处方上加签才能使用。门急诊治疗中不得使用特殊使用级抗菌药物。门急诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。(二)抗菌药物采购品规相关规定医院严格控制抗菌药物购用

7、品规数量，在药事管理与药物治疗学委员会的监督下，采购的抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。三代及四代头抱菌素(含复方制剂)类抗菌口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)要向市卫健委备案。药剂科针对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，重点监控以下情况：(1)使用量异常增长的抗菌药物；(2)半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；(3)经常超

8、适应证、超剂量使用的抗菌药物；(4)企业违规销售的抗菌药物；(5)频繁发生严重不良事件的抗菌药物。(三)抗菌药物使用指标控制的规定抗菌药物临床应用情况将纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%o住院和门诊患者抗菌药物使用率分别不超过60%和20%o抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（MDefindeDailyDose）以下;I类切口手术患者预防使用抗菌药物比

9、例不超过30%,使用时间原则上不超过24小时。其中，腹股沟疝修补术（含补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。三、抗菌药物管理考核办法（一）落实处方点评制度，根据点评结果对相关医师进行考核。医院药事管理与药物治疗学委员会组织医疗、感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月按一定比例对具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，重点抽查外科、呼吸

10、科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。将处方点评制度与抗菌药物临床使用情况相结合。药剂科根据点评专家组的意见对处方点评结果进行分析汇总后，上报医教科，医教科审核后对相关医师采取绩效处罚、限制处方权等考核措施。（二）对抗菌药物销售实行总金额控制根据我院药品使用动态监测与超常预警办法，药剂科每月对抗菌药物使用量进行统计，对于抗菌药物，属医保甲类的金额超过5万元、医保乙类的超过4万元的，根据实际使用情况给予停药处理。附件：市中医医院抗菌药物临床应用管理小组成员名单市中医医院办公室202*年11月26日附件：市中医医院抗菌药物临床应用管理小组成员名单组长：*副组长：成员：领导小组下设办公室，由*副院长兼任办公室主任成员：