眼眶爆裂性骨折临床路径全套.docx

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1、眼眶爆裂性骨折临床路径全套一、眼眶爆裂性骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为眼眶爆裂性骨折（ICD-IO:H02.4,Q10.10）,行眼眶爆裂性骨折修复术（ICD-9（M-3:08.3）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年），眼科临床指南（PPP）（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社，2013年）1 .较明确的外伤史。2 .患者表现为眼球内陷和/或位移、眼球运动障碍、复视、眶下神经支配区感觉异常等。3 .骨折发生早期，患者因眼眶组织血肿和水肿，可表现为眼球突出、上睑下垂和眼球运动障碍等。4 .CT显示:（

2、I）眶底骨折，软组织和/或下直肌嵌顿于骨折处或疝入到上颌窦；（2）眶内壁骨折，软组织和/或内直肌移位疝出到筛窦；（3）内下壁骨折，软组织和（或）眼外肌疝出到筛窦和上颌窦。5 .鉴别诊断：（1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂；（2）复合性眼眶骨折。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范一眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社,2007年）和眼科手术学一理论与实践（GeorgeLSPaeth著，谢立信译，人民卫生出版社，2005年）1 .药物治疗：适用于CT扫描显示眼外肌不明显嵌顿，眶壁骨折和缺损较小，眼球内陷不明显的患者。2 .手术治疗：大多数眼眶爆裂性骨折需要

3、手术治疗。外伤后23周内实施的手术为早期手术，4周以后为晚期手术，推荐早期手术。手术适应证：L视觉障碍性复视持续存在；2.被动牵拉试验阳性，CT扫描显示软组织和（或）眼外肌嵌顿或疝出；3.大于2mm的眼球内陷或眼球位移。3 .合并眼外伤的患者，先进行眼外伤处理，待眼球状态稳定后再行眼眶骨折修复术。（四）标准住院日为57天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码（CD-10:H02.4,Q10.10）o2 .当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）12天。1 .必需的检查项目：（

4、1）血常规、尿常规；（2）肝功能，肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线片；（4）眼眶CT扫描：水平位、冠状位、矢状位及三维重建。2 .眼部专科检查：（1）检查视力和矫正视力；（2）检查眼球运动情况；（3）复视分析；（4）眼球突出度测量；（5）被动牵拉试验；（6）检查眶下神经支配区感觉。3 .根据患者病情可选择超声心动图、计算机辅助设计等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发（2015）43号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。（八）手术日为入院第23天。1 .麻醉方式：全麻。2 .手术内

5、固定物：钛网、钛钉、多孔聚乙烯、可吸收网，羟基磷灰石材料、生物胶、人工骨膜等。3 .术中用药：麻醉常规用药。4 .术中根据患者病情可使用内窥镜系统、导航系统、或内镜导航系统。（九）术后住院恢复34天。1.必须复查的检查项目：（1）视力、瞳孔、瞳孔对光反射；（2）眼睑位置、切口对合情况；（3）眼球运动情况和复视情况；（4）眼球位置；（5）眶下神经支配区感觉；（6）眼眶CT（水平位、冠状位、三维重建）。2.术后用药：（1）按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发（2015）43号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物；（2）糖皮质激素类1-2天。（十）出院标准。1 .伤口愈合好，无活

6、动性出血及感染征象。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(十一)变异及原因分析。1.术前实验室检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间XXo2.有影响手术的合并症，如眶尖综合征、眶上裂综合征、眶内水肿、结膜水肿、结膜脱垂和下睑内翻、外翻、退缩等，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间XX、费用增加。二、临床路径表单适用对象:第一诊断为眼眶爆裂性骨折(CDL0:H024Q10.10),行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3)患者姓名性别：年龄：一门诊号：.住院号：住院日期：.年.月.日出院日期：.年月.日标准住院日：5-7天时住院第1天住院第1-2天住院第2-3天间(手术

7、日)主口询问病史及体口上级医师查房口手术要格检查口完成术前准备与口术者完成手诊完成病历书写术前评估术记录疗完善检查根据体检行术前住院医师完工上级医师查房讨论，确定手术方案成术后病程作与术前评估初步确定手术方式和日期 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签手术知情同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项上级医师查房向患者及家属交待病情及术后注意事项重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点眼科一级护理患者既往基础用眼科术后一医普通饮食药级护理嘱临时医嘱：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻下行眼眶爆裂性骨折修

8、复术（植入 普通饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 抗菌药物眼膏涂术眼需全麻者查胸 部X线片、心电图超声心动图（必 要时）材料消毒，计算机辅助手术设计） 术前禁食、禁水 术前术眼结膜囊冲洗 术前预防性使用抗生素和止血药 抗生素静脉滴注 糖皮质激素静脉滴注临时医嘱： 今日在全麻下行眼眶爆裂性骨折修复术伤口物理降温 光感监测主 要 护 理 工 作 观察生命体 征变化 伤口渗出 监测术眼光感 健康宣教：术 后注意事项 术后心理与 生活护理 执行术后医 病区环境及医护人员介绍 入院护理评估 医院相关制度介绍 执行医嘱 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用药等应注 指导患者尽快适应病区环境 介绍有关疾

9、病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 术前心理与生活护理 健康宣教:术前术意的问题中注意事项嘱完成护理记录执行手术前医嘱口完成手术当单书写完成术前护理记日护理记录单录单书写书写观察动态病情变化，执行医嘱介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题病口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：情1.1.1.变2.2.2.异记录医师签名时住院3-5天住院5-6天住院7天间（术后第（术后第3（术后第41-2天）天）天，出院日）主上级医师上级医师完成出院要查房，观察查房，进行记录、病案诊病情变化手术及伤口首页、出院疗住院医师评估，确定证明书工完成常规病有无手术并向患者及作历书写发症，观察

10、家属交待出注意视切口愈合情院后的注意力、瞳孔、况，明确是事项，如：眼球位置、否出院返院复诊的眼球运动、住院医师时间、地点，复视和眶下完成常规病发生紧急情神经支配区历书写况时的处理感觉观察有无视力下降、眼球运动受限及复视加重、下睑内/外翻、眶下神经支配区感觉麻木重长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：要眼科术后眼科术后出院带药医二级护理二级护理术眼抗嘱普通饮食普通饮食菌素滴眼液抗菌药物抗菌素滴点眼滴眼液点术眼液点术眼术眼润眼抗菌药物眼凝胶涂眼抗菌药物眼膏涂术眼术后7-10眼膏涂术眼教会患者天拆除术眼抗生素静进行眼球运下眼睑皮肤脉滴注动训练缝线（门诊）糖皮质激临时医嘱：术后复诊素静脉滴注术眼常规临时医嘱：换药术眼常规换药术眼绷带包扎或伤口物理降温主执行术后执行术后出院指导要长短期医嘱长短期医嘱及注意事项护健康宣监测患者执行医理教：手术后生命体征变嘱、完成出工相关注意事化、观察术院护理记录作项，介绍有眼：视力、单关患者康复眼球运动、锻炼方法复视、下睑（眼肌训练位置和形方法）态、肿胀程术后用药度知识宣教执行医监测患者嘱，落实护生命体征变理措施化、观察术术后心理眼：视力、与生活护理眼球运动、完成术后复视、下睑位置和形态、肿胀程度 执行医嘱，落实护理措施 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单护理记录单病无口有，无口有，原无口有，原情原因：因：因：变1.1.1.异记录2.2.2.名医师签名