肝移植术后可能发生的异常情况及处理措施、床旁交接与处置护理、评估、要点流程.docx

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1、附录A（资料性）自体肝移植术后可能发生的意外情况及护理措A.1自体肝移植术后可能发生的意外情况及护理措施，见表A.1。术后可能发生的意外情况主要表现护理措施1、腹腔出血腹部持续疼痛且难以忍受引流管引出大量鲜红色血性液体心率增快血压下降血红蛋白水平持续下降保证有效输液通畅至少建立2条或3条输液通道，最好选择中心静脉导管，以保证能尽快输注血制品的同时能补充足够的液体，以维持有效循环血量严密监测生命体征每小时监测意识、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，发现异常情况，及时报告医生，及时处理监测血流动力学指标，严密监测生命体征的同时要监测中心静脉压等，因为明确出血及继续出血诊断、确认补液扩容效果，血流动力学

2、的监测占有重要位置保持管道通畅妥善固定各条引流管，每班记录长度，保持通畅，防止引流管扭曲、受压、堵塞及脱落，保证有效引流。持续低负压吸引，避免高负压吸引，以免增加腹腔内出血及堵塞引流管观察引流液颜色、性状及量，引流液呈鲜红色，血性引流液增多，持续3h均超100ml,应及时报告医生，及时抽血检验凝血功能，当24h超过100OmL或量持续不减且颜色鲜红，甚至有大块血凝块，血红蛋白持续下降，则应考虑有腹腔内出血的可能观察腹部疼痛的部位、性质及强度，遵医嘱使用镇痛药物2、肺部感染不同程度咳嗽、咳痰或痰液性状改变，听诊肺部啰音，X线胸片显示新出现的炎性浸润病灶感染严重者表现为严重咳嗽、呼吸困难，血氧饱和

3、度持续下降，Pa02W40mmHg。实验室检查：白细胞计数均有不同程度增高痰液培养连续2次以上分离到相同的病原菌动态观察病情变化术后入移植ICU实施24小时重症监护，严密观察病情动态变化，特别是对于术前存在肺部感染风险的患者应重点监控尽早停用呼吸机肝移植后肺部感染的概率明显升高，术后机械通气时间是导致术后肺部感染发生的最重要因素口腔护理、加强基础护理特别是口腔护理。应用机械通气的患者24h即有85%的通气管道被来自患者口咽部的细菌污染，并随着痰液进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一加强环境监测和消毒：每日8h臭氧消毒Ih每2h开窗通风1次，每12h紫外线消毒Ih保持室内通风、干燥、空气清洁3、

4、移植肝动脉血栓会诱发胆道缺血性并发症如胆道狭窄、胆漏等，所以尽早发现肝动脉血栓和胆漏，并且采取有效护理措施密切生命体征监测，经皮肝穿刺移植肝门静脉置管溶栓术病人术后继续溶栓，回病房后予卧床休息，嘱病人平卧位或者半坐卧位,监测24h心率、血压、血氧饱和度等生命体征溶栓药物的护理病人溶栓第1天以尿激酶40U+0.9%氯化钠持续微量泵入门静脉，随后根据凝血情况，动态调整尿激酶的用量。采用无缝隙连续泵入，在无菌操作下现配现用，严格按照医嘱用法用量，定时观察注射泵的运作及泵管连接是否在正常状态，药物输注速度是否正常，以保证溶栓药物在病人体内处于合适的药物浓度及药效出血的观察及护理密切观察病人的变化，每班

5、检查有无牙龈出血、皮肤黏膜出血点或淤斑淤点、呕血黑便、尿液及引流液颜色变红等情况。评估病人意识、瞳孔的变化,有无出现头痛、头晕、四肢活动异常等情况血栓溶解的观察与护理术后病人需每日复查腹部超声，隔日更查胸部及上腹CT。每日动态掌握溶栓情况，动态观察病人有无发热、恶心、呕吐及腹痛腹胀等不适情况。卧床溶栓期间，床上活动动作要缓慢，以预防栓子脱落导致肺栓塞，也要适当进行下肢低角度抬腿、勾脚等锻炼，避免下肢静脉血栓形成4、气管插管脱出气管插管外露长度变长喉部发声，呼吸机低潮气量或低压报警呼吸急促、发绡、血氧饱和度持续下降应立刻通知主管医生，并使用气管扩张器打开气道、进行有效供氧.切忌盲目将套管回插对于

6、自身呼吸困难的患者可给予呼吸面罩加压给氧.对于无自主呼吸的患者则实施拖人工呼吸后重新插管固定严密监测患者的生命体征.包括意识、瞳孔、血氧饱和度、心律、脉搏、血压等5、深静脉置管脱出高血压、心动过速、低氧血症及面部潮红部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫，有时该综合征也会引发癫痫严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡护理人员必须及时积极处理，对于已经发生的深静脉置管脱出，护理人员应使用无菌棉球以一定的力度按压静脉止血，将深静脉导管缓慢完全拔除，切忌将置管重新送回将情况告知主管医师，根据患者病情的恢复情况判断是否需要继续置入深静脉管，不需要则止血消毒后以无菌敷贴覆盖创口，适时安

7、抚患者及其家属的情绪6、引流管脱出引流管脱出可引起发热、腹痛症状局部粘连、肿胀、疼痛感染严密观察穿刺处情况：有无渗液，皮肤有无红肿密切监测生命体征行抗炎治疗保持局部清洁卫生，可使用碘伏进行消毒根据病情决定是否再次置管7、深静脉血栓单侧/双侧下肢肿痛，皮温较健侧升高卧床休息，患肢抬高20-30观察肢体疼痛、肿胀情况、肢端温度、皮肤颜色、足背动脉搏动，监测腿围并做好记录遵医嘱给予抗凝治疗注意肢端保暖，不能对患肢进行按摩、推拿或挤压如出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，立即通知医生8、胆道并发症：吻合口狭窄、胆漏及缺血性改变发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐腹膜刺激征黄疸、合并胆管炎（高热、右上腹疼痛）胆道狭

8、窄引流管引出胆汁早期需要禁食，持续胃肠减压，同时生长抑素微泵注入给予半卧位或右侧卧位，使胆汁积聚膈下的情况得到防止，避免剧烈运动，协助患者定期翻身做好基础护理及生活护理，保持床单元整洁，一旦污染及时更换妥善固定各管道并保持通畅安置PTCD管，胆肠吻合，胆道支架置入9、肝功能衰竭黄疸消化道症状：恶心、呕吐凝血功能障碍肝性脑病腹水绝对卧床休息，减少体力消耗给予高糖、低脂、丰富纤维素、适量蛋白质、易消化饮食腹水患者限制钠盐摄入严格消毒隔离，防止交叉感染遵医嘱用药：护肝、抗病毒、降血氨、止血，调节水电解质平衡，观察药物副作用10、伤口裂开皮肤裂伤出血、伤口有活动性出血疼痛肠外露遵医嘱尽早实行清创缝合术

9、，清创时应尽量保存完好的皮肤，争取一期缝合如伤口感染，需引流及更换敷料深部裂伤应遵医嘱预防性应用抗生素11、腹腔感染发热、腹痛、肛门停止排气排便、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等对腹腔感染的诊断有重要意义引流管引出脓性液体腹部CT提示腹腔脓肿形成实验室检查结果常见白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CR)及降钙素(procalcitonin,PCT)增高等采用负压封闭引流(VSD)技术，控制伤口感染。整个过程注意将引流管始终保持在伤口下方，避免引流管管内的液体反流到VSD材料内造成逆行感染，更换后再次检查装置的连接是否完好、是否正常运转。同时记录如好创面VS

10、D引流液的量、性状及颜色。每4h观察创面周边皮肤是否出现皮下出血、水泡，询问患者有无局部疼痛等不适，应及时查看VSD密闭性及吸引压力。期间患患者对VSD吸引耐受，引流通畅，无明显不适，无发热充分评估伤口，规范引流管护理，每小时关注左、右肝下引流管引流液体的颜包、性质和量，使用量杯准确计量。每2h挤压引流管1次，保证管道通畅并妥善固定，避免扭曲、脱落、受压。每天规范更换左、右肝下引流瓶，按要求做好引流液标本留取，严格无菌操作控制腹腔压力，保障肝脏血流灌注及器官功能，减轻腹胀，降低腹内压，每4h监测患者有无发热，每日腹部查体有无压痛、反跳痛及腹肌紧张的表现，监测腹围每日2次，制作折线图观察腹围变化

11、趋势。观察患者有无呃逆、反酸、呕吐或者胃潴留等情况的发生，以及排便、肛门排气及腹胀缓解情况。每小时评估肠鸣音以及肠蠕动情况，轻压患者腹部，观察有无腹胀优化液体管理，考虑供肝水肿，术后量出为入，注意控制每日负平衡，减轻肝水肿。采取以下措施：（1）通过有创血压、中心静脉压等血流动力学监测手段进行肝脏血流行液体管理，根据医生设置平均动脉压值、CVP目标值对患者液体进行精确管理，严格控制患者补液的速度、每小时补液的量。动态监测乳酸值,每天2-3次,维持乳酸浓度为O.5L6mmolL。根据血气乳酸值判断患者组织灌注情况，适时扩容以保持有效的组织灌流。（2）使用液体管理表格，实现目标化及个性化护理与监测。

12、根据患者前Ih的出量，结合患者心率、血压、中心静脉压、尿量、皮肤肿胀情况，评估该小时入量，对每小时的液体摄入精确测量管理，及时调整补液速度及利尿药物12、血管并发症肝动脉破裂出血门静脉血栓及狭窄肝静脉回流障碍及时二次手术治疗：术后密切观察生命体征，各管道出血的性质及量介入支架治疗13、术后疼痛切口疼痛腹腔疼痛肩背部疼痛以上疼痛均为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛在麻醉师及医师指导下尊医嘱行多模式镇痛表A.1自体肝移植术后可能发生的意外情况及护理措施附录B（资料性）HAE自体肝移植术后床旁交接流程图表B.1患者术后应由麻醉师和手术室医护人员一起送回IeU或病房，与ICU或病房医护人员进行床旁交接。B

13、.2HAE字体肝移植术后床旁交接流程，见表B.1。床旁交接三方交接并签字麻醉师手术室医护人员病房医务人员交接内容麻醉方式、手术方式、手术名称、手术部位术中情况出血用药生命体征皮肤情况手术时长物品交接病历用物患者病情意识伤口敷料生命体征术后注意事项患者治疗管道护理心理护理表B.1HAE自体肝移植术后床旁交接流程附录C（资料性）HAE自体肝移植术后护理评估流程图表系统收集患者术后资料进行充分的护理评估，见表C.1。评估高风险评估跌倒压力性损伤VTE非计划性拔管病情评估格拉斯哥昏迷评分生命体征血氧饱和度伤口引流液疼痛肝肾功能凝血功能表C.1HAE自体肝移植术后护理评估附录D（资料性）HAE自体肝移植术后护理要点流程图表HAE自体肝移植患者术后护理过程中需要关注的重要方面和具体操作流程,见表D.U护理要点体位与活动术后第1天平卧位（麻醉未清醒）左侧位（麻酹清醒后）术后2天半卧位主动运动四肢活动踝泵运动呼吸功能锻炼被动运动术后第3天挽扶下床室内缓行术后1周换体位动作缓慢侧卧角度宜W30C生命体征监测体温心率及脉率呼吸血压早期采取有创血压监测后期采用无创血压血液动力学监测中心静脉压肺毛细管楔压肝功能监测多模式镇痛根据疼痛评分予相应镇痛静脉肌肉口服沟通个性化管道护理评估管理固定拨管并发症预防及护理出血肺部感染VET伤口护理营养支持健康教育表D.1HAE自体肝移植术后护理要点