残疾儿童康复救助项目安置转送考核表.docx

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残疾儿童康复救助项目安置（转送）考核表市县（区）乡镇（街道）村（社区）儿童姓名性别残疾类别残疾人证或身份证号家长（监护人）姓名身份证号联系电话安置申请申请前（转）往定点机构接受训练。申请人（监护人）签字：年月日儿童户籍地市或县级残联意见同意转送安置。签字（公章）年月日计划康复起止日期年月至年月实际康复训练时间年年至康复效果机构自评显效有效一般机构意见定点机构（签章）年月日机构所在地残联考核评估意见签章:年月日注：此表一式二份，残疾儿童户籍所在地残联、定点机构各执一份。