体检表和个人健康承诺.docx

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附件1北京市建筑施工特种作业人员体检表填报日期：序号:姓名性别文化程度贴一寸彩照处申报工种本工种工龄身份证号工作单位联系电话既往病史有下列疾病或生理缺陷者不得从事建筑施工特种作业医师签字器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨赣炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。视力左裸视矫正听力左右右裸视矫正辨色彩色图案及编码单色识别身高厘米血压内脏神经系统心肺透视心电图检查体检结论（记录附后）合格不合格负责医师签字体检单位（盖章）年月日注：二级乙等以上医院无体检报告的可使用此体检表，有效期3个月。个人健康承诺北京市住房和城乡建设委员会：本人姓名,身份证号码现申请（作业类别）建筑特种作业操作资格证。本人身体健康，肢体健全，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、痣病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。特此承诺。承诺人（签字）：年月日