XX市第一人民医院病历质控系统采购需求.docx

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1、XX市第一人民医院病历质控系统采购需求一、总体要求1、项目背景XX市第一人民医院自2010年开始建设集成平台等项目，围绕着数字化智慧医院的目标开展建设,截至2022年，医院信息化建设水平已通过电子病历五级、互联互通四级甲等等医院信息化相关测评。为了进一步落实国家卫健委印发国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见要求，更好的加强信息系统对临床决策的支持和不断提升医疗服务质量，故而医院以更高的评级标准来衡量和推进医院信息化建设和实际应用。国家卫建委印发的全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)提出，要“强化关键环节和行为管理，提高过程质量”，不仅将“病历内涵质量提升行动”作为五大专项行

2、动之一，还针对病历质量列出了5项效果评估指标。进一步医政司起草了病历内涵质量提升行动方案(2023-2025年)，明确了三年目标：到2025年末，二级以上医疗机构形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系，病历内涵质量明显提升，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于90%o同时，也将“病案首页主要诊断编码正确率”作为病历质量5项评估指标之一。2、建设原则顶层设计、分步实施：任何一个信息系统的建设都不可能是一蹴而就，数字化智慧医院信息化建设是一个庞大的、复杂的、长期的系统工程，更需要先做一个整体的规划，无论从战略上或从战术上，从硬件上或从软件上都必须先进行整体的调研和规划，才能为后续的建设指

3、明道路和打下基础。同时，医院信息化的建设过程是一个长期的过程，必须分成多个阶段来完成，以保证系统建设的可行性和可控性，因此我们必须在总体规划的指导下，对整个过程进行科学地划分多个实施阶段，逐步完成医院信息化各项工程的建设。满足需求、适度冗余：根据国内诸多医院建设情况，结合我院以往信息化建设经验，大型三级医院的数字化智慧医院建设往往需要三到五年左右的时间，因此在进行数字化建设规划时应具有一定的前瞻性，适度超前，软件方面要考虑到今后技术的发展水平和成熟程度，硬件方面要根据医院规模化发展适度超前。标准先行、安全为本：在新医改方案发布后，我国卫生信息化在标准建设方面取得了阶段性突破与成果，电子健康档案

4、、电子病历和数据字典等标准和规范相继出台。这些标准规范虽不强制执行，但对于医院信息化建设的方案制定、工程招投标和系统实施具有重要的指导意义。我院信息系统建设应积极向统一的国家规范与标准靠拢，还没有标准的，也要“不等不靠”，积极试点积累经验。只有这样，我院的信息系统才有持续发展的生命力，医疗数据才能达到诊疗信息的整合、无障碍流动及共享利用，最终实现医改提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”的总体目标。智能管理、科学发展：以智能型信息系统，提升管理可及性。同时注重发展一一提升我院信息体系的将来扩展能力的同时，满足与国家、省、市各级卫生平台的资源协同共享能力，实现区域医疗联动和协同发展。转变观念、

5、以人为本：从“面向业务管理”转变为“以人为本”，即在满足患者、临床业务人员、医院管理者等各个层面的要求的基础上，提高工作效率，方便操作。最终，在保障医疗质量和医疗安全的基础之上，实现社会效益和经济效益双丰收，让患者满意，让职工满意。二、技术要求1、系统要求1.1架构要求项目整体架构采用实时数据仓库为中心的技术架构，集成ETL技术、OLAP技术、报表技术、基于深度学习的数据挖掘和NLP技术,有效保障数据的时效性、准确性和易用性。1.2技术要求（1）技术分析系统支持多级缓存策略，实现接口的快速响应、可提供高并发、高可用的服务，系统通过数据加密服务、访问控制等服务，保存业务数据的安全性。（2）数据可

6、靠性系统上线后，保证数据库的安全、稳定性，数据库管理员定期备份数据库，采用良好的备份策略，以维持数据的安全性；和保证数据库稳定，顺畅，高效的运行。尽最大的努力减少由于数据丢失或损坏造成的业务系统宕机，须从备份方面做好基本的保障工作。用户账户的安全性需要在系统以及运行管理机制上予以保证，对某些关键数据需要采用高可靠的、防篡改的密码加密算法。系统具有抵御外界环境和人为操作失误的能力；有足够的防护措施，防止非法用户侵入。（3）易用性系统的管理、操作界面应友善、易于使用，对使用人员的培训时间保持在较短的时间内。系统应提供系统使用手册或操作视频来帮助用户熟悉系统的使用。（4）备份及恢复系统具备积极有效的

7、备份和恢复机制，保证系统的正常运行。（5）响应速度快高峰期操作系统时无明显等待时间，查询操作进行预处理以加快查询速度。额定用户同时运行时不能出现堵塞现象。各类日报表统计及日常查询响应时间快,日常操作的系统响应时间不得超过5秒。（6）数据完整性所有操作均需支持事务，不能产生垃圾数据。（7）项目对接系统支持与医院集成平台、HIS系统、电子病历系统、一体化系统、检验系统、各类检查系统如PACS、B超、心电等系统对接的各类接口，按医院系统接入的标准规范要求实现。1.3标准和规范要求为了保证系统的开放性，以及集成的实现，系统遵从以下标准和要求：医院信息平台应用功能指引医院信息化建设应用技术指引全国医院信

8、息化建设标准与规范（试行）国家卫健委三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）；国家卫健委医院信息互联互通标准化成熟度测评；国家卫健委医院信息系统基本功能规范；支持TCP/IP协议、HTTP、HTTPS；对数据库的访问支持ODBC,COM和JDBC；支持XML、WebService；支持HL7；支持ICD-10、SNOMEDASTM协议等国际信息交换标准；DlCOM标准；支持UNlCODE编码；1.4操作系统要求服务器可以采用符合OSF的POSIX标准的Unix、LinuxsWindows等操作系统。工作站可以采用与服务器相同的操作系统或基于WindoWS的操作系统。数据库管理系统支持要求支

9、持主流厂商的硬件及操作系统平台；支持Unix、Linux、Windows操作系统，支持B/S的体系结构；支持关系模型，支持分布式处理；支持主流的网络协议（TCP/IP、IPX/SPX、NETBIOS及混合协议等）；支持OraCle、SQLSerVer等主流数据库对接，对院内各个业务系统数据进行数据聚合、数据解析、字段映射、数据清洗等操作，采用ETL数据抽取方式实现复制库中的运行数据的抽取。2、系统软件模块要求序号模块名称数量单位1.医生端功能1套2.病历审核端功能1套3.统计与分析端功能1套4.配置引擎1套5.权限配置1套6.质控规则-形式质控1套7.质控规则-内涵质控1套3、病历质量控制系统

10、建设内容系统模块功能描述医生端功能实时提醒当医生在电子病历系统编辑病历点击保存，即刻以插件形式提供实时质控提醒。无需进入单独的病历质控程序就可查看实时质控内容。小图标提酉星实时展示病历问题数，点击小图标可以打开浮窗查看更详细的质控结果信息。浮窗提醒可以根据配置的评分表展示病历分数与等级展示问题汇总数量；并分类展示各个文书的问题数量，包含：入院记录；首次病程记录；病程记录；谈话记录；手术管理；出院记录等模块可展示登录医生的待反馈病例数量及待反馈问题总数；点击可展开质控明细质控明细1、评分表可根据登录his的医生账号来判定是否具有审核权限；1）有权限：可以在提醒端进行评分表明细查看与问题审核，进行

11、人工评分；2）无权限：可查看整张表的打分情况与扣分理由1、质控点1）可根据文书分类展示，可以收起与展开2）展示规则名称；备注；3）展示规则质控类型：机器、人工4）可对每一质控的系统质控情况及人工质控的批注进行反馈，反馈的问题会实时展示在审核端，审核人员可对反馈信息进行再反馈，再反馈信息实时同步至医生ll夕而O5）可根据不同规则等级展示不同提示图标6）单项否决规则重点提示：系统能够支持对病历以及文书的单项否决进行判断并提醒，当运行病历存在单项否决缺陷时，系统应实时、主动提醒医生相关质控缺陷，并用进行重点标注，在医生修正缺陷内容后，单项否决提示实时消失。支持医院对每条规则是否属于“单向否决缺陷”进

12、行自主配置。2、待反馈问题列表可查看该医生所属数据权限下的患者及存在的问题列表；可根据患者信息；规则名称；患者在院出院、质控类型进行检索病历审核端功能病历查询支持运行病历/终末病历：1、支持“按患者”和“按问题”两个维度查看列表；（1）按患者：支持按日期、科室、问题类型、规则名称、质控医生、患者信息、病历得分（最小值至最大值）、病区、主治医生、主任医生、住院医生、医疗组条件检索，展示在院运行病历患者列表；支持对病历列表的标题展示列进行以下项目的选择：质控医生、病历得分、问题数量、质控状态、病区、医疗组、主治医生、主任医生、住院医生等。（2）按问题：支持按日期、科室、问题类型、规则名称、质控医生

13、、患者信息、病历得分（最小值至最大值）、质控类型（全部/机器/人工）、医生反馈状态、病区、主治医生、主任医生、住院医生、医疗组等条件多维度检索，展示在院运行病历患者列表；支持对病历列表的展示列进行以下项目的选择：质控医生、质控状态、规则名称、详细说明、扣分、质控类型、病区、医疗组、主治医生、主任医生、住院医生等。2、支持病历查看：（1）支持“全部”、“待审核”、“已审核”快速分类病历；（2）支持对患者列表病历进行下钻，可查看患者“文书列表”、“评分表”结果与“质控闭环”；（3）文书列表包括不仅限于：病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院/死亡记录、谈话记录、医嘱单、检验报告、检查报告、生

14、命体征、病理报告、诊断记录。（4）支持查看患者病历原文与系统审核结果，缺陷原文可以高亮并划线对应到质控规则。质控规则可以进行人工审核并备注反馈意见通知到临床端，可以批量进行整本病历的系统质控结果提交。对于系统未发现的问题，可人工添加问题，并与规则库中的规则进行关联，可对添加问题进行备注说明。（5）可基于医院所属省份运行病历评分表内容，进行评分表展现。评分表包含：评分项目、评分标准、评分方法、扣分结果、扣分理由；可展示每位患者的分数，能查看每个患者的具体评分明细，并根据评分项目导航快速定位不同评分项目；扣分项目会进行标红处理，可以查看具体扣分点与扣分理由；人工可以修改系统评分结果，并添加备注通知

15、到临床修改病历。（6）可以查看每个缺陷项目机器/人工质控时间，对是否进行修改与反馈，人工是否进行质控和确认均可进行留痕查看，并对整本病历的质控提交与审核等各个节点有时间轴记录时间轴评价管理质控任务创建：系统能够支持质控管理人员定期创建质控任务项目，并制定任务负责人和期望完成时间。筛选质控病历：支持通过多维度快速搜索病历添加到质控项目中，支持对搜索的病历进行批量、随机筛选。筛选的维度至少包括：有多学科会诊或外院专家诊治、ICU住院时间超48小时、有两次以上手术、肿瘤术后化疗、本次住院有5个及以上诊断等。查看质控项目及病历：质控管理人员可随时查看病历审核任务的进度，并支持查看对应病历的质控详情。病历评价质控人员登录系统，可查看到当前的质控任务，包括质控项目批次、抽取类型、评价人、进度、剩余时间（天）、开始日期、创建人、状态、操作等。并支持快速定位到自身需要质控的病历，在线进行病历审核。人工审核质控缺陷总览：在质控员选择一份病历进行人工审核时，系统应展示当前病历的所有质控缺陷，根据质控员查看的文书不同展示当前文书涉及的缺陷。点击缺陷