《法律援助文书格式》目录与样本.docx

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1、附件法律援助文书格式目录与样本1.法律援助咨询登记表2.法律援助申请表3.授权委托书4.经济困难状况说明表5.法律援助申请材料接收凭证6.补充材料/说明通知书7.法律援助协作函8.法律援助审查表9.给予法律援助决定书10.不予法律援助决定书11.指派通知书12.委托代理/辩护协议13.法律援助公函14.法律援助案件承办情况通报/报告记录15.法律援助机构介绍信16.更换法律援助人员申请表17.更换法律援助人员通知书18.终止法律援助决定书19.终止法律援助公函20.法律援助异议审查决定书21.结案报告表22.送达回证23.法律帮助申请表24.值班律师提供法律帮助通知书（适用于公安机关）25.值

2、班律师提供法律帮助通知书（适用于国家安全机关）26.值班律师提供法律帮助通知书（适用于人民检察院）27.值班律师提供法律帮助通知书（适用于人民法院）28.值班律师提供法律帮助情况登记表29.值班律师法律帮助工作台账30.庭审旁听情况记录表31.征询办案机关意见函32.受援人回访记录表法律援助咨询登记表咨询日期：编号：咨询人基本情况姓名性别民族联系电话共同咨询人数证件类型及号码身份类（可多选）口妇女未成年人口老年人口进城务工人员口残疾人口农民口军人军属口退役军人口港澳台人员外国籍人或无国籍人口其他：_咨询方式口服务窗口口电话口网络口信函其他：_咨询事项类型口刑事口民事（口劳动人事争议婚姻家庭口损

3、害赔偿口其他）口行政其他：咨询内容答复情况接待人员（签名）：年月日说明：L本文书用于法律援助机构及其设置的法律援助工作站、联络点等登记法律咨询情况，需存档。2.证件类型及号码可以根据咨询群众意愿进行填写。3.有关文书编号的编制方式由省级司法行政机关根据信息化建设需要和法律援助服务监督管理要求统一制定。法律援助申请表申请日期：编号：申请人基本情况姓名性别民族证件,岸型及号码户籍所在地住所地（经常居住地）文书送达地址口住所地（经常居住地）其他：_工作单位联系电话是否同意通过短信、邮箱等方式送达后续文书口是口否电子邮箱身份类别（可多选）口妇女口未成残疾人口农民口港澳台人员匚年人 外国籍/口老年,：军

4、人2I或无匡人口进城务工人员E属退役军人I籍人口其他：代理人情况姓名与申请人关系联系电话证件类型及号码案件来源 口直接申请（口申请人自行申请口代为申请）口转交申请（口人民法院人民检察院口公安机关口监管场所口值班律师口其他：）案情及申请理由概述本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。申请人或者代理人（签名）：年月日说明：申请人填表确有困难的，由法律

5、援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。授权委托书本人（证件类型及号码）委托（证件类型及号码,联系电话：）,系本人（与本人关系），办理.案法律援助相关事宜。委托事项和权限如下：委托人（签名）：年月日说明：1.本文书用于申请人、受援人委托法定代理人、近亲属代为申请法律援助等有关事宜，由代理人提交法律援助机构或者司法行政机关一份，以表明身份。2.代为申请法律援助，能够向法律援助机构提交材料，证明其有代理权的，无需提交授权委托书。经济困难状况说明表申请共同生活的家庭成员月LlkA状况姓名关系职业及所在单位工资性收入（元）生产经营性收入阮）其收入（元）

6、合计阮）本人总计阮）家庭人均月收入（元）资产房产：口无口有_套，_ 平方米，位于_汽车（唯一经营性运输工具除外）：口无口有_（品牌及型号）现金、存款、有价证券等资产：_元其他需要说明的资产：_重大支出本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。申请人或者代理人（签名）：年月日说明：L本文书用于申请人向法律援助机构说明自申请之日起前12个月内的经济困难

7、状况，需提交一份。符合中华人民共和国法律援助法第三十二条规定情形的无需提交。3.申请事项的对方当事人系共同生活的家庭成员，无需填报对方当事人的收入和资产状况。4.申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。法律援助申请材料接收凭证本机构收到（申请人/代理人）提交的一案法律援助申请材料如下:编号材料名称页数1口原件口复印件2原件口复印件3口原件口复印件4原件复印件5口原件口复印件6口原件口复印件7口原件口复印件8原件复印件9口原件口复印件10口原件复印件申请人或者代理人（签名）：收件人（签名）：（公章）年月日说明：本文书用

8、于法律援助机构登记收到申请人或者代理人提交的申请材料，一式两份，申请人一份，法律援助机构存档一份。补充材料/说明通知书本机构于年月日收到.案的法律援助申请。经审查，你提交的法律援助申请材料不齐全。请自收到本通知书之日起日内补充下列材料/说明有关情况。未按要求提交补充材料/作出说明的，视为撤回申请。需要补充的材料：需要说明的情况:法律援助机构地址：联系人：联系电话：（公章）年月日说明：本文书用于法律援助机构通知申请人补充相关材料或者对有关情况作出说明,一式两份，申请人一份，法律援助机构存档一份。法律援助协作函编号：_本机构受理的.案，因_,根据中华人民共和国法律援助法办理法律援助案件程序规定相关

9、规定，请协助做好下列事项，并于年月日前回复本机构：感谢对法律援助工作的支持!联系人：联系电话：（公章）年月日说明：本文书用于法律援助机构向有关部门、单位、村民委员会、居民委员会和个人核查申请人经济困难状况等事项，也可以用于向异地法律援助机构请求协助。法律援助审查表编号：_当事人姓名申请/通知日期证件类型及号码类型口刑事口民事口行政口其他：当事人经济困难状况不受经济困难条件限制的情形口英雄烈士近亲属为维护英雄烈士的人格权益口因见义勇为行为主张相关民事权益再审改判无罪请求国家赔偿口遭受虐待、遗弃或者家庭暴力的受害人主张相关权益其他：_免予核查经济困难状况的情形口无固定生活来源的未成年人、老年人、残

10、疾人等特定群体社会救助对象口司法救助对象口优抚对象口申请支付劳动报酬或请求工伤事故人身损害赔偿的进城务工人员口其他：是否符合法律援助经济困难标准口是口否申请事项是否符合法律援助事项范围口是否刑事代理案件（口被害人自诉人口刑附民原告）口刑事辩护案件口依法请求国家赔偿请求给予社会保险待遇或者社会救助口请求发给抚恤金口请求给付赡养费、抚养费、扶养费请求确认劳动关系或者支付劳动报酬口请求认定公民无民事行为能力或者限制民事行为能力口请求工伤事故、交通事故、食品药品安全事故、医疗事故人身损害赔偿口请求环境污染、生态破坏损害赔偿其他：_通知刑事案件通知辩护情形事项口未成年人口视力、听力、言语残疾人口不能完全

11、辨认自己行为的成年人口可能被判处无期徒刑、死刑的人申请法律援助的死刑复核案件被告人口缺席审判案件的被告人口其他适用普通程序审理的刑事案件被告人其他：_口属于强制医疗案件通知代理情形所处阶段口尚未进入法律程序口侦查口审查起诉口审判（口一审口二审再审）口调解口仲裁死刑复核其他：_办理意见按下列第一种情形办理：1.符合法律援助条件，给予法律援助。2.不符合法律援助条件，不予法律援助。法律援助机构工作人员（签名）：年月日签批意见法律援助机构负责人（签名）：年月曰给予法律援助决定书编号:_你于年月日向本机构提出的一案法律援助申请，经审查，符合法律援助条件，决定给予法律援助。（公章）年月日说明：本文书一式

12、两份，法律援助机构发送申请人一份，存档一份。不予法律援助决定书编号:你于年月日向本机构提出的一案法律援助申请，经审查，不符合_的规定，决定不予法律援助。如对本决定有异议，可以自收到本决定书之日起十五日内向_提出。（公章）年月日说明：本文书一式两份，法律援助机构发送申请人一份，存档一份。指派通知书编号：_本机构决定对（受援人）一案提供法律援助，现指派你单位承办该案。请自收到本通知书之日起日内安排合适承办人，并自收到指派通知书之日起日内将承办人姓名和联系电话告知受援人或者其代理人及法律援助机构，与受援人或者其代理人签订委托代理/辩护协议和授权委托书。法律援助机构地址：联系人：联系电话：（公章）年月

13、日说明：1.本文书用于法律援助机构通知律师事务所、基层法律服务所等单位承办法律援助案件，一式两份，承办单位一份，法律援助机构存档一份。2.法律援助机构指派法律援助志愿者或者安排本机构工作人员办案的，可以参照适用本文书。委托代理/辩护协议甲方受援人姓名：证件类型及号码：住所/羁押地：联系电话：代理人姓名：与受援人关系：证件类型及号码：联系电话：乙方（承办单位）：地址：联系电话：甲乙双方就甲方一案达成如下委托代理/辩护协议:一、乙方接受甲方的委托，安排（承办人姓名）担任本案阶段的代理/辩护人，提供下列第种形式的法律援助服务：（一）刑事辩护；（二）刑事代理；（三）民事诉讼代理；（四）行政诉讼代理；（

14、五）国家赔偿案件的代理；（六）劳动争议调解与仲裁代理；（七）其他非诉讼代理；（八）其他形式（注明）o二、甲方委托乙方承办人的权限包括_三、乙方承办人应当遵守职业道德和执业纪律，在受委托的权限内依法完成受托事项，维护甲方的合法权益。乙方承办人代理甲方以和解或者调解方式解决纠纷的，应当征得甲方同意。对于可能符合司法救助条件的，乙方承办人应当告知甲方申请司法救助的方式和途径，并提供协助。四、乙方及承办人不得要求甲方支付任何形式的费用，不得接受甲方的财物或者牟取其他利益。五、甲方应当真实完整地叙述案件事实，及时提供证据材料，协助、配合办理法律援助事项，提出的要求应当明确、合法、合理，并对所提供证据材料

15、的真实性、合法性负责；与案件有关的事实或者经济状况发生变化的，应当及时告知乙方承办人。六、甲方有权向乙方承办人了解委托事项办理进展情况，进行法律咨询。乙方承办人应当向甲方通报案件办理情况，答复甲方询问。七、甲方有证据证明乙方承办人不依法履行职责的，可以请求法律援助机构更换承办人。法律援助机构决定更换的，乙方应当另行安排承办人，并与甲方变更本协议。乙方因客观原因无法另行安排的，应当书面报告法律援助机构。法律援助机构另行指派承办单位的，乙方应当与甲方解除本协议。八、乙方承办人知悉下列情形之一的，有权中止委托事项，并及时向法律援助机构报告：（一）甲方以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助；（二）甲方故

16、意隐瞒与案件有关的重要事实或者提供虚假证据；（三）甲方利用法律援助从事违法活动；（四）甲方的经济状况发生变化，不再符合法律援助条件；（五）案件终止审理或者已经被撤销；（六）甲方自行委托律师或者其他代理人；（七）甲方有正当理由要求终止法律援助；（八）法律法规规定的其他情形。法律援助机构决定终止法律援助的，甲乙双方解除本协议。九、甲乙双方就下列事项进行约定：十、本协议自双方签署之日起生效，至终止。本协议一式两份，甲乙双方各一份。甲方（签名）：乙方（公章）：年月日年月日说明：本文书用于律师事务所、基层法律服务所等承办单位与受援人签订委托协议。法律援助机构指派法律援助志愿者或者安排本机构工作人员办案的，可以参照本文书与受援人签订委托协议。法律援助公函编号：_本机构于年月0收到一案的（法律援助申请/通知辩护公函/通知代理公函），现按下列第一种情形处理：1.当事人符合法律援助条件，已指派（承办单位）（律师/基层法律服务工作者/法律援助志愿者/本机构工作人员/其他）担任其代理人/辩护人，执业证号/身份证号：,联系电话：O2.当事人不符合法律援助条件，根据的规定，决定不予法律援助。特此函告。联系电话：