医疗健康服务集团院感质量考核标准.docx

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1、医疗健康服务集团院感质量考核标准医院名称：负责人签名：日期:项目内容分值考核办法考核情况得分9.组织管理1、建立健全医院感染管理组织体系，成立医院感染管理小组，有专人负责，职责明确，资料详实。根据国家相关要求制定医院感染管理各项工作制度和工作流程，并认真落实。2、每月进行医院感染管理质量自查1次，每季度组织本单位质量持续改进会议，对本单位医院感染管理现状进行反馈、分析、整改，达到质量持续改进，至少每半年召开一次专题会议，研究部署、协调解决医院感染管理工作事宜，遇有特殊情况及时召开.10查看资料，1项不符合要求扣5分10.培训制定年度培训计划并按计划落实，至少每季度进行院感知识培训1次。培训资料

2、齐全.抽查工作人员掌握医院感染管理相关知识与技能。10查看资料，现场提问，1项不符合要求扣5分。11.医院感染监测1、制订医院感染监测计划.定期进行医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现质量持续改进。2、每季度对重点部门进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。3、每半年进行1次紫外线灯管辐射强度监测，并做好记录。10查看资料，1项不符合要求扣3分，扣完为止。12.手卫生1、手卫生设施设置符合相关规范要求，手卫生操作规范.2、院科两级每月至少2次对手卫生规范执行情况的监督检查，有工作记录。20查看资料，现场考核，1项不符合要求扣5分，扣完为止。13.消毒隔离及无菌操作符合病区感染管理规范医疗机构门急诊医院感染管理规范医疗机构消毒技术规范医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范等相关要求。30现场查看，1项不符合要求扣3分，扣完为止。14.职业安全防护严格执行标准预防，防护用品配置齐全，使用规范。工作人员熟练掌握职业暴露处置流程。10现场查看，1项不符合要求扣5分。