鼻源性并发症诊疗规范.docx

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1、鼻源性并发症诊疗规范急、慢性鼻-鼻窦感染引起的呼吸道并发症是非常常见的。炎性分泌物后漏可刺激上、下呼吸道粘膜，引起咽、喉、中耳以及气管、支气管和肺的炎症。在慢性鼻-鼻窦感染者，由于对呼吸道的长期慢性刺激，故呼吸道炎症亦呈慢性表现，应同时给予治疗。患有不动纤毛综合征(immobioleciliasyndrome)者的鼻腔、鼻窦、气管和支气管的粘膜纤毛上皮细胞缺乏活动能力，丧失清除细菌的功能，故更易合并中耳炎、气管炎和支气管炎。由于急性鼻-鼻窦感染诊断和治疗的进步，严重的眶内和颅内并发症已显著减少。但是一旦发生，后果严重，故本章仍给以重点介绍。第一节鼻源性眶内并发症鼻窦感染引发眶内并发症的机制是：

2、鼻窦与眶相邻，仅一骨板之隔，骨板菲薄，且鼻眶之间有血管神经的自然通道；鼻窦经窦口引流障碍；鼻窦手术损伤或创伤累及相关眶壁未及时处理；机体免疫力降低。眶内并发症的临床类型：眶内炎性水肿；眶壁骨膜下脓肿；眶内蜂窝织炎；眶内脓肿；球后视神经炎。此外，眶内并发症可经过海绵窦血栓性静脉炎进而发展为颅内并发症(脑膜炎)。【临床表现】1.眶内炎性水肿(orbitalinflammatoryedema)又称眶骨壁骨炎和骨膜炎。是发生最早、病情最轻的并发症。首起症状是眼险水肿和轻压痛。筛窦炎引起者水肿始于内眦，上颌窦炎引起者始于下睑，额窦炎引起者则始于上险。无眼球运动受限、眼球突出、移位及视力减退等症状。2 .

3、眶壁骨膜下脓肿(subperiostealorbitalabscess)发生在与鼻窦相邻之骨壁。鼻窦炎感染骨壁,先引起骨壁血栓性静脉炎，继而引起骨膜炎和死骨，进而形成骨膜下脓肿。前组鼻窦炎引起者可表现为眼睑充血、肿胀和压痛。筛窦炎引起者上述症状以内眦为重，上颌窦炎引起者以下险为重，额窦炎引起者则以上险为重。后组鼻窦炎引起者则以表现深部眶组织炎症的症状为主，如视力减退、眼球突出和眼球运动隙碍等，眼睑症状多不明显。因蝶窦炎引起者可波及视神经孔和眶上裂，此时可出现眶周皮肤感觉障碍、上险下垂、眼球固定(眼肌麻痹所致)、复视甚至失明等症状，称之眶尖综合征(orbitalapexsyndrome)0本并发

4、症一般全身症状较重。若及时治疗，可使之局限在骨膜下而治愈，或穿透眶隔膜自眼睑溃破、脓液引流而治愈。若病人抵抗力低下或未及时治疗，脓肿可穿破骨膜扩展至眶内引起眶内蜂窝织炎，后果严重。3 .眶内蜂窝织炎(orbitalcellulitis)和眶内脓肿(orbitalabscess)局部表现为眼球明显突出、眼球运动受限、视力锐减、球结膜水肿和眶深部剧痛。全身症状较重，可出现高热和白细胞增多。炎症若侵入眼球，则发生全眼球炎，视力丧失。炎症若沿眶内静脉向后发展则可引起海绵窦血栓性静脉炎和脑膜炎，是最严重的眶内并发症。4 .球后视神经炎(retrobulbarneuritis)蝶窦或后组筛窦的炎性病变(如

5、鼻窦炎、粘液囊肿或脓囊肿)可引起球后段或管段视神经炎。蝶窦和后组筛窦外侧壁参与构成眶尖内侧壁和视神经管的内侧壁，此壁菲薄、甚至缺如，是蝶窦或后组筛窦炎性病变累及视神经、使之水肿的解剖学基础。临床表现为视力下降、甚至失明。鼻窦炎除个别外，一般不引起眶尖综合征。若是粘液囊肿或脓囊肿，则可能引起眶尖综合征。【诊断】在急、慢性鼻窦炎的基础上，依据上述症状和体征(包括鼻窦X线检查或CT扫描)以及眼眶部症状和体征，不难作出诊断。应注意小儿急性筛窦炎所致的眶内并发症须与急性泪囊炎鉴别。球后视神经炎临床表现为单纯视力下降或失明，常先求诊与眼科，鼻窦炎常被忽视。因此，无明确原因、反复发作、或常规药物治疗无效的球

6、后视神经炎，应考虑是鼻源性球后视神经炎，及时的鼻窦CT扫描有助于诊断。应注意上述眶内并发症可相互转化，应以眼球突出和视力下降的程度作为估计病情轻重的依据。【治疗】1 .眶骨壁骨炎和骨膜炎的治疗主要是侧重积极治疗急性鼻窦炎。足量抗生素结合促进鼻窦通气引流，一般即能奏效。必要时可辅以上颌窦穿刺冲洗术。急性鼻窦炎的迅速缓解可使本并发症随之消退。2 .眶壁骨膜下脓肿一经形成则应先切开引流，同时加强全身抗炎和促进鼻窦通气引流，待感染控制后再行鼻窦手术。3 .眶内蜂窝织炎和眶内脓肿则应在施行鼻窦手术的同时，广泛切开眶骨膜以利引流。同时要加强全身抗感染治疗。4 .鼻源性球后视神经炎首先需抗生素和糖皮质激素治

7、疗，治疗35d后，若症状无改善，须及早施行筛窦和蝶窦开放术，术后不填塞鼻腔以利引流。重症者须同时行视神经减压术。围手术期全身抗生素、糖皮质激素和神经营养药物治疗尤其重要，治疗目的在于控制感染、减轻视神经水肿，促进视神经恢复。第二节鼻源性颅内并发症鼻和鼻窦与颅底密切的解剖学关系是发生鼻源性颅内并发症的基础：鼻腔顶壁(筛板)、筛窦顶壁和额窦后壁均是前颅底结构，这些结构有时先天缺损，致鼻和鼻窦粘膜与硬脑膜相贴。额窦粘膜静脉与硬脑膜和蛛网膜的静脉相通，额骨板障静脉汇入上矢状窦，蝶骨板障静脉汇入海绵窦。嗅神经鞘膜与硬脑膜相延续，鞘膜下间隙与硬脑膜下间隙存在潜在交通。因此，鼻腔和鼻窦感染可经上述解剖学关系

8、进入颅内。鼻腔或鼻窦感染发生颅内并发症的原因是:机体免疫力降低；鼻窦引流不畅；鼻与鼻窦外伤、手术损伤或异物损伤累及颅内。其中以额窦和筛窦引起者居首，蝶窦引起者次之，上颌窦引起者少见。按鼻源性感染途径和病情程度的不同，引起的颅内并发症可有硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等。应注意可能有23种颅内并发症同时发生，亦可能合并眶内并发症一起发生，如急性额窦炎可同时引起骨髓炎、骨膜下脓肿、硬脑膜外脓肿和脑脓肿、眶骨膜下脓肿和眶内感染。【临床表现】1 .硬脑膜外脓肿(epiduralabscess)常继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎。除原发病灶症状外，头痛加重，卧位尤剧，并

9、有呕吐、脉缓等颅内压增高表现。由额骨骨髓炎引起者，前额部出现波特隆起(Pottpuffytumour)0脑脊液检查一般无异常或仅有反应性蛋白增多。2 .硬脑膜下脓肿(SUbdUralabscess)为硬脑膜下腔弥漫性或包裹性积脓。常同时合并有化脓性脑膜炎或其它颅内感染。表现头痛、发热、颅内压增高及脑脊液细胞数和蛋白量增高。本病缺乏特异性症状，故须借助CT扫描或MRl确诊。3 .化脓性脑膜炎(PUrUIentmeningitis)若因鼻颅联合外伤、鼻部手术损伤前颅底、或在感冒时游泳引起者，一般发病较急。若由鼻窦炎引起者，一般发病缓慢。症状和体征与其他原因引起的的脑膜炎基本相似。4 .脑脓肿(br

10、ainabscess)多见由额窦炎引起额叶脓肿,蝶窦炎引起颍叶脓肿者则少见。有报道个别病例引起脑下垂体脓肿。临床表现为头痛、呕吐、视乳头水肿和视神经萎缩。因额叶为大脑静区，定位性体征常不显著，有时首起症状为性格改变或后天获得性复杂动作障碍，如书写不能、失读症等。脓肿位于左侧额叶前部累及额叶小脑束时，可出现小脑症状：如眩晕、运动失调、轮替运动不能、自发性眼震和对侧迷路冷热试验反应增强等。脓肿位于额叶后段影响前中央回时，则出现对侧肢体抽搐或瘫痪。CT扫描对诊断有重要价值，表现为额叶有一周围边缘密度较高的低密度影。5 .海绵窦血栓性静脉炎(thrombophlebitisofthecavernous

11、sinus)本病以鼻宿引起者多见，蝶窦炎和鼻源性眶内并发症亦可引起本病。先出现脓毒血症症状，进而出现眼静脉回流受阻症状和第IIVI脑神经麻痹症状。因两侧海绵窦互相交通，晚期可累及对侧。若合并化脓性脑膜炎者，死亡率较高。【预防】上呼吸道感染时切忌游泳和跳水。鼻腔和鼻窦急性感染期应避免鼻部手术。若必须手术，应禁用刮匙搔刮骨壁粘膜，以免骨壁感染发生骨髓炎。注意改善鼻和鼻窦通气引流。鼻窦手术和鼻窦外伤后的鼻腔和鼻窦填塞不应超过48h0脑脊液鼻漏者应及时应用足量容易透过血-脑脊液屏隙的抗生素。【治疗】病灶性鼻窦应行鼻窦手术。对引起硬脑膜外脓肿者，术中应去除坏死的窦壁直至正常范围，广泛暴露硬脑膜，使脓肿充分引流。对硬脑膜下脓肿者须切开硬脑膜彻底排脓并冲洗。对任何颅内并发症均须给予足量的可透过血-脑脊液屏障的抗生素和支持疗法。对化脓性脑膜炎者可施行腰椎穿刺放出适量脑脊液以降低颅内压。对海绵窦血栓性静脉炎者还须考虑应用抗凝剂。