最新：子痫前期的诊断与病情评估（全文）.docx

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1、最新：子痫前期的诊断与病情评估(全文)子痫前期(PreedamPSia)属于妊娠期高血压疾病,发生于妊娠中晚期、分娩期及产后早期。其主要特征是高血压、蛋白尿及全身代谢紊乱，严重者可引起全身抽搐，是产科常见并发症，其发病率高达10%20%。据统计，该疾病及其相关并发症造成的孕产妇死亡率高居孕产妇死因第二位2-3。由于子痫前期对母婴的严重危害性，世界卫生机构均对其十分重视，多个卫生机构均针对子痫前期制定诊疗规范，这里主要就子痫前期的诊断与预警作一简述。2010年，昆士兰妇儿临床指南4(QUeenSlandMaternityandNeonatalClinicalGuideline,QMN)在其制定的

2、妊娠期高血压异常(hypertensiondisordersofPregnanCy)中对子痫前期的特点描述为：高血压特点为多系统紊乱，往往累及一个或更多器官系统和(或)胎儿；血压升高为常见的临床表现，但不一定是第一个表现出来的症状。蛋白尿也是常见的临床表现，但不是临床诊断的必要条件。一.子痫前期的诊断步骤(一)诊断条件妊娠20周后血压升高，确诊需2次或更多次测量；除高血压外合并以下1项或更多表现便可诊断。1 .有意义的蛋白尿检测：随机尿蛋白/肌酊比值30mg/mmol,24h尿蛋白T殳不做要求。2 .肾损害：血肌酊90mmol/L或少尿。3 .血液损害：血小板减少，溶血，弥散性血管内凝血。4

3、.肝损害：转氨酶升高，严重的上腹或右上腹疼痛。5 .神经系统损害：严重的头痛，持续的视力障碍（闪光点、盲点、皮质盲、视网膜血管痉挛），反射亢进伴持续痉挛，抽搐（子痫），脑卒中。6 .肺水肿。7 .胎儿宫内生长受限。8 .胎盘早剥。（二）分类在我国制定的妊娠期高血压疾病诊治指南5（2012年版）中，根据血压、临床表现及实验室检查的综合表现，将子痫前期分为轻度、重度两类。其中，轻度子痫前期定义为：妊娠20周后出现收缩压2140mmHg（lmmHg=0.133kPa）和（或）舒张压90mmHg,伴尿蛋白0.3g/24ho重度子痫前期定义为：血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。二、

4、子痫前期的病情评估由于重度子痫前期对母婴危害极大，因此在临床工作中更受到关注。轻度子痫前期患者出现的一些病情变化常常提示病情加重，为临床处理提供依据。经诊断为轻度子痫前期的患者一旦出现下述改变，便可作为疾病进展为重度子痫前期甚至子痫的警示6-7。子痫前期严重程度的分级主要基于高血压和蛋白尿的严重程度，但是临床评估孕产妇危险性时，应考虑潜在器官受累情况，包括胎盘受累所致的胎儿异常。如血压持续升高，即收缩压160mmHg和（或）舒张压11OmmHg;或尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白（+）,则考虑患者为重度子痫前期。除此之外，还应评估脏器是否受累。妊娠期高血压疾病患者除了需要检查常规的内容：血常

5、规、尿常规、肝肾功能、血脂、心电图和超声外，还应酌情增加以下有关的检查项目：（1）眼底：最常见和最早发生的眼底改变为视网膜小动脉功能性痉挛和狭窄，可先侵犯1支或多支动脉，功能性收缩可局限于1支小动脉呈节段性痉挛，致管径不规则。均匀性收缩可使1支或整个眼底动脉缩窄，动静脉管径比例可从正常2:3变为1：2,甚至1：4。如果血压持续升高，血管从功能性收缩逐渐进入到器质性硬化。由于动脉严重痉挛和缩窄，使血管屏障受损引起视网膜、视盘病变和（或）脉络膜病变。在血管旁视网膜有水肿、出血和渗出，渗出根据视网膜缺血程度而定，多围绕视盘以棉絮状斑为主。视网膜病变可从局部发展至整个眼底水肿和渗出。视网膜下可见有白色

6、病灶说明脉络膜毛细血管和视网膜色素上皮受损，严重者可产生浆液性视网膜脱离。故而，眼底改变分级可用以描述眼底改变，反映患者病情。I级为视网膜动脉功能性（痉挛性）狭窄，其表现与高血压相同，但狭窄程度比较显著，动静脉比例为1：2,且常见于临近视乳头的动脉支，并以鼻侧分支出现为早；口级为视网膜动脉硬化（即器质性狭窄），表现为动脉管壁反射光增强，管径狭窄，动静脉交叉处固定的第一级分叉征，偶见第二级分叉征；I级即视网膜病变，又可将其分为A、B级，视网膜水肿、渗出、出血局限于某一段动脉附近者，属A级；如病变波及整个眼底，或黄斑出现星芒状斑块，或因严重渗出引起渗出性视网膜剥脱，或合并视乳头水肿，属于B分级8。

7、（2）凝血功能：部分患者出现血浆中部分凝血因子的水平降低，血小板减少，当患者合并肝酶升高、急性溶血表现时，称之为HELLP综合征。（3）电解质检测：低蛋白血症、水肿、肾功能受损以及硫酸镁治疗等均可影响患者电解质，临床上应警惕电解质紊乱。（4）影像学检查：超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器，常可见到组织水肿，肝脏包膜下出血、肝脏破裂等。（5）动脉血气分析：重症子痫前期患者，特别是合并心衰者，常可出现动脉血气异常，抢救过程中要慎防患者出现酸碱平衡紊乱。（6）心脏超声检查及心功能测定：有学者发现，重度子痫前期患者突出表现是左心房增大，左心室心肌肥厚，同时反应左心室整体收缩功能和舒张功能的指标射

8、血分数（EF）.E/A比值降低9。重度子痫前期患者左心房结构改变早于左心室结构改变，左心房收缩与舒张功能显著减退，且这种改变与左心室舒张功能减退呈相关性。（7）超声检查：观察胎儿发育情况，脐动脉和子宫动脉等血流指数；子痫前期患者常常出现胎盘功能不足，可出现胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水量异常，严重者可发生死胎；子痫前期也是胎盘早剥的常见病因之一。（8所颅影像学检查必要时行头颅CT或磁共振成像检查。于爰萍等10对17例重度子痫前期及子痫患者进行头颅CT检查，发现6例出现脑水肿，2例出现脑缺血，其中1例合并蛛网膜下腔出血。提示及时进行头颅CT检查对尽早发现重度子痫前期患者的脑部病变、指导临床救治、改

9、善母婴预后有重要价值。患者一旦出现提示脏器功能受损的表现，如持续性头痛、视觉障碍或其它脑神经症状，持续性上腹部疼痛、肝包膜下血肿或肝破裂症状，肝脏功能异常（包括丙氨酸氨基转移酶或天门冬氨酸氨基转移酶水平升高），肾脏功能异常如少尿（24h尿量400ml或每小时尿量17ml）或血肌酊106molL,低蛋白血症伴胸水或腹水,血液系统异常（如血小板呈持续性下降并低于IoOXlO9/L）,血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶升高,心力衰竭、肺水肿等，临床工作者即应提高警惕。胎儿状态也是子痫前期患者病情评估的一个重要指标。2011年英国国家健康与临床优化学会6（NationalInstituteforHe

10、althandClinicalExcellence,NlCE）总结子痫前期患者的胎儿监护应包含以下内容：（1）一旦诊断子痫前期即应进行电子胎心监护。（2）保守治疗的子痫前期患者行超声检查评估胎儿生长发育及羊水情况，同时检测脐动脉血流阻力；如上述检查结果正常，2周内无需重复；1周内无需常规重复电子胎心监护；但由于中国特殊的国情，我们认为适当加强电子胎心监护，特别是对妊娠34周后的重度子痫前期患者是很有必要的。如上述检查提示胎儿生长受限或羊水过少或脐血流阻力增大，不仅意味着胎儿安全受到威胁，而且提示患者病情多数较为危重。（3）一旦出现胎动改变、阴道流血、子宫收缩或者母体病情加重，均应再进行胎儿评估

11、。2008年，加拿大妇产科医师协会7（SoCietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SoGe）在制定诊疗规范时强调,发病在妊娠34周之前即为早发型子痫前期，应被归为重度子痫前期。2012年我国也将早发型子痫前期划分入重度子痫前期（2B级证据）。在临床工作中对于子痫前期患者的监测、评估十分重要，某些临床征象不但意味着病情危重，而且提示母婴预后不良4-6,11-12。我们不但要详细询问病史，对高危患者提高警惕外，还要了解患者发病时间、临床伴随症状与体征，开展必要的辅助检查与实验室检查，综合评估患者病情,甄选出重度子痫前期患者进行诊疗，提高救治水平。