养老机构设立许可变更申请表.docx

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养老机构设立许可变更申请表申靖一人名称地址（注册地或营业、办公地址）邮编法定代表人职务联系人电话文书送达地址邮编原准予许可决定/许可证书号变更内容变更前（原准予许可决定的要素，如名称、法定代表人、服务范围、床位数量等）变更为变更理由（可另附页）承诺本人（单位）保证以上填写内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。申请人：（签名/盖章）一年一月一日注：重大事项的变更必须附董事会/理事会的决议。