养老机构现场检查笔录.docx

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(行政机关名称)养老机构现场检查笔录检查地点:检查时间:一年一月一日时一分至一时一分被许可人:地址:电话:法定代表人:现场人员:职务:检查人员:记录人:现场情况:(现场检查的简要经过)(现场检查的主要情况,如当事人从事许可活动的情况、发现的问题及相关数据)(根据需要,可以附图、像片或其他)(检查结论)见证人签名:当事人签名:检查人员签名(两人以上):记录人签名:第一页,共页

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