中西医结合外科学-损伤课程讲义及练习.docx

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1、中西医结合外科学-损伤课程讲义及练习本章内容繁多,考点分散,复习难度较大,重点在于各论各器官损伤的诊治原则(重点)颅脑损伤及颅内血肿的鉴别(了解,但重要)概述定义损伤是指外界各类致伤因素作用于人体,造成组织器官解剖结构的破坏和生理功能紊乱,并引起机体局部与全身的反应。分类(一)按致伤因素机械性损伤有刺伤、切伤、挤压伤、火器伤等;物理性损伤有烧伤、放射伤;化学性和生物性损伤。两种以上不同致伤因素。作用于同一机体所致的损伤称为复合性损伤。(二)按损伤部位与组织器官如面部、手部、胸部、颅脑损伤,骨折、脱位,脾破裂等。多个部位或器官同时发生的损伤称为多发性损伤。(三)按损伤部位的皮肤黏膜是否完整闭合性

2、损伤(1)挫伤:表现为伤部肿胀、疼痛、皮肤青紫、皮下淤血或血肿、压痛以及功能障碍。(2)扭伤:又称挨伤,是指关节在外力作用下超过了正常的活动范围而造成的损伤。表现为局部疼痛、肿胀、皮肤青紫和关节活动隙碍等。(3)挤压伤:有较广泛的组织破坏、出血或坏死。表现为受伤肢体迅速发生肿胀变硬,皮肤出现张力性水泡、皮下淤斑、肢体麻木、运动障碍等。严重者可出现休克、急性肾功能衰竭。临床上称为挤压综合征。(4)冲击伤:又称爆震伤,其特点是体表无明显损伤,而体腔内脏器却遭受严重而广泛的损伤。开放性损伤(1)擦伤:皮肤被粗糙物擦过所导致的表层损伤。(2)刺伤:伤口一般较细小,并且较深,可合并深部血管、神经或内脏器

3、官的损伤。易发生感染,特别是厌氧菌感染。(3)切伤:或称割伤,创缘整齐,多呈直线状,可深可浅,出血较多,周围组织损伤较轻,深者可使神经、血管、肌腱、脏器断裂。(4)裂伤:创缘不整齐,周围组织破坏严重,并且较为广泛,容易出现受损组织的坏死或感染。(5)撕脱伤:多为头发、肢体被卷入高速转动的机器或皮带内,将大片头皮或大面积皮肤撕脱下来,造成大片皮肤剥脱,重者合并肌肉、神经、血管撕裂。(6)火器伤:常伴有深部组织、器官的损伤。有入口和出口者称为贯通伤;有入口无出口者称为盲管伤,致伤物必留于体内。常表现为复合伤或多发伤。(四)按伤情严重程度1 .轻伤:一般轻微的扭伤、小撕裂伤等,无需住院治疗者。2 .

4、中等伤:如四肢骨折和广泛软组织损伤,常需住院治疗者。3 .重伤有下列伤情之一者即为重伤:(1)有活动性大出血的损伤。(2)合并有休克的损伤。(3)颅脑损伤昏迷或颅内压增高者。(4)胸腹部内脏损伤。(5)有呼吸道阻塞或呼吸功能隙碍的损伤。(6)合并急性肾功能不全的损伤。(7)断肢、断指等丧失肢体功能的损伤。(8)合并有特殊致伤因素的损伤。损伤的修复(一)损伤修复的过程(1)渗出期,又称炎性反应期。(2)纤维组织形成期,即增生期。(3)伤口收缩期。(4)瘢痕形成期,即组织塑形期。(二)伤口愈合类型1.一期愈合:仅限于无菌手术切口和经过清创缝合的伤口。创缘整齐,组织有活力,缝合后创缘对合好且无张力,

5、伤口内腔隙很小,少量结缔组织即可充满。愈合后局部仅留有一线形瘢痕,功能良好。2.二期愈合:创口较大或不规则,创缘分离远而难于对合,或污染严重不能进行缝合的创口,需待大量肉芽组织生长和大片上皮覆盖才能愈合。愈合后瘢痕组织多,并可能影响功能。(三)影响伤口愈合的因素年龄老年人因长期受紫外线照射,皮肤萎缩,血液灌注减少,组织内巨噬细胞系统功能减退,蛋白合成代谢减弱,影响愈合。全身因素(1)贫血、糖尿病、结核病、肝硬化、艾滋病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病引起的低蛋白血症、免疫力低下可影响伤口愈合。(2)维生素有促进伤口愈合的作用。(3)铁、锌等元素缺乏可使愈合延迟。(4)肥胖患者伤口愈合较慢而且强度低。

6、(5)皮质激素妨碍伤口愈合。局部因素(1)感染,是不利于创伤修复最常见的原因。(2)伤口内留存血肿、异物、失活组织过多和死腔过大都可阻碍新生的细胞和基质连接,会影响伤口愈合。(3)伤处血液循环不良、组织缺氧也不利于伤口愈合。(四)损伤并发症重度创伤并发感染、休克后,可诱发多系统器官功能不全综合征,如急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、应激性溃疡等严重并发症等。颅脑损伤脑震荡脑损伤后立即出现短暂的意识障碍或昏迷,但短时间即清醒,称为脑震荡。临床表现(1)一过性昏迷,伤后立即出现短暂的昏迷,常为数分钟,一般不超过半小时。(2)近事遗忘症。临床表现(3)较重者在昏迷期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、

7、心动徐缓、呼吸浅慢等表现,但随着意识的恢复很快趋于正常。清醒后可有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。(4)神经系统检查无阳性体征。西医治疗对症治疗,输液、吸氧,适量给予镇静止痛剂和调节血管药物。静脉应用脱水药。中医辨证论治昏迷期证候:脑受震击后昏迷不醒,少于30分钟。治法:开窍通闭。方药:苏合香丸或至宝丹急灌服。苏醒期证候:清醒后见头痛、夜寐不宁等症状。治法:疏肝活血安神。方药:柴胡细辛汤加减。恢复期证候:710天以后仍感头微晕。治法:益气补肾,养血健脑。方药:保立苏汤、归脾丸。【习题】病人外伤后,疑为脑震荡,下列临床症状中,哪项最具有诊断意义()A.头部有伤痕B.有短暂昏迷和逆行性遗忘C.颅骨有

8、骨折D.有生命体征的改变E.头颅CT正常【答案】B脑挫裂伤(增加内容,了解)是一种严重的脑组织、神经和血管的器质性损伤。脑组织遭受破坏较轻、软脑膜尚完整者为脑挫伤;软脑膜、血管和脑组织同时有破裂,并伴有外伤性蛛网膜下腔出血者为脑裂伤。因二者常同时存在而不易区别,常统称为脑挫裂伤。临床表现(1)昏迷。(2)局灶症状和体征:若大脑功能区受损可立即呈现相应的神经功能隙碍或体征,如运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐或偏瘫;语言中枢损伤出现失语等。(3)颅内压增高与脑疝:为继发脑水肿或颅内血肿所致,使昏迷或瘫痪程度加重,或意识好转,清醒后又变为模糊,同时有血压升高、心率减慢、呼吸加深、瞳孔不等大及锥体束征

9、等表现。(4)其他表现:常合并蛛网膜下腔出血,因而出现脑膜刺激征;若合并颅底骨折则引起脑脊液漏。西医治疗(1)脱水疗法,一般用渗透性脱水剂或利尿脱水剂。(2)肾上腺皮质激素。(3)神经营养剂和促醒药物。(4)高压氧疗法。(5)低温疗法。(6)防治并发症,积极防治消化道出血、肺炎、癫痫等并发症。中医辨证论治昏愦期证候:昏愦深着,两手握固,牙关紧闭;脉沉迟。治法:辛香开窍,通闭醒神。方药:苏合香丸或黎洞丸1粒(研末),胃管灌服。若伴高热、神昏窍闭、抽搐等症者,改用安宫牛黄丸研末灌服,以清心开窍;若痰热阻窍所致昏迷,用至宝丹清热豁痰开窍。苏醒期证候:神志恍惚不清,头痛头晕,呕吐恶心,夜寐不宁,或醒后

10、不省人事,昏沉嗜卧;脉细无力。治法:镇心安神,升清降浊。方药:琥珀安神汤加减。若眩晕不止,或夜寐烦躁不宁甚者,用天麻钩藤饮加减以平肝息风、升清降浊;若痰气上逆,神志迷蒙,不能自主者,改用癫狂梦醒汤加减以祛瘀开窍、化痰醒神。恢复期证候:神情痴呆,或失语,或语言骞涩,或错语健忘,或半身不遂,四肢麻木;舌干红无苔,脉弦细数。治法:益气养阴,祛瘀开窍。方药:补阳还五汤合收呆至神汤加减。颅内血肿(细节)(增加内容,了解)主要分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。分急性型(72小时以内即3天)、亚急性型(3日以后至3周以内)、慢性型(超过3周)临床表现(1)意识障碍昏迷-清醒-再昏迷是硬脑膜外血肿的

11、典型症状;持续昏迷并呈进行性加重多见脑内血肿,易发生脑疝;清醒-昏迷多见于小儿颅内血肿。(2)瞳孔改变:患侧瞳孔,可先缩小,对光反应迟钝,继之扩大,对光反应消失,提示发生小脑幕切迹疝。如对侧瞳孔亦随之扩大,发生枕骨大孔疝。(3)锥体束征:对侧肢体功能障碍。早期出现的一侧肢体肌力减退,如无进行性加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征;如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重,则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致;去大脑强直为脑疝晚期表现。(4)生命体征:进行性的血压升高、心率减慢和呼吸深慢(两慢一高)。额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝,表现为意识障碍,瞳孔变化和呼吸骤停

12、。诊断(增加内容了解)(1)硬脑膜外血肿昏迷-清醒-再昏迷。头颅CT扫描在病变区有高密度阴影,中线结构移位(半球形)。(2)硬脑膜下血肿缺乏典型的“中间清醒期”;病情常急骤发展,昏迷进行性加重,肢体运动障碍多出现在血肿对侧,且瞳孔扩大多见。头颅CT扫描可见病变区有半月形的高密度影像,侧脑室受压,中线结构移位。(3)脑内血肿以进行性意识障碍加重为主。CT检查于脑实质内可见到圆形或不规则形高密度血肿影,侧脑室明显受压,中线移位明显;同时可见血肿周围的低密度水肿区。西医治疗应争分夺秒在脑疝形成前施行急诊手术。1.颅内血肿的手术指征意识障碍程度逐渐加深;颅内压的监测压力在2.7kPa(270mmH20

13、)以上,并呈进行性升高表现;有局灶性脑损害体征;应争分夺秒在脑疝形成前施行急诊手术。1 .颅内血肿的手术指征CT检查血肿较大(幕上者MOml;幕下者10ml),或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位lcm)、脑室或脑池受压明显;在非手术治疗过程中病情恶化。2 .术前准备:快速为伤员剃光头,备血和留置导尿。已发生脑疝者快速静滴脱水剂。3 .常用的手术方式:开颅血肿清除术;钻孔探查术;脑室引流术;钻孔引流术;去骨瓣减压术。【习题】头部外伤后病人当即昏迷,半小时后方苏醒,发现右侧肢体轻瘫,腰穿呈血性脑脊液,以后逐渐好转。最可能的诊断是()A.急性硬脑膜外血肿B,脑内血肿C.脑震荡D.急性硬脑膜下血肿E

14、.脑挫裂伤【答案】E胸部损伤肋骨骨折临床表现1.局部疼捕:在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。4 .体格检查:受伤的局部胸壁有时肿胀,压痛,甚至可有骨摩擦感。西医治疗1 .闭合性单处肋骨骨折:重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。2 .闭合性多根多处肋骨骨折:大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时,需采取紧急措施,清除呼吸道分泌物,以保证呼吸道通畅;对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者,要做气管插管或气管切开。3 .胸壁反常呼吸运动的局部处理:有包扎固定法、牵引固定法、内固定法。4 .开放性肋骨骨折:需彻底清创。如胸膜已穿破,尚需做胸膜腔引流术。多根多处肋骨骨折者于清创后用不锈钢丝做内固定术。手术

15、后应用抗生素。中医辨证论治气滞血瘀证证候:伤后胁肋刺捕,捕处固定,局部可见瘀斑、瘀点,呼吸及咳嗽时疼痛加重;舌质紫暗,脉象沉涩。治法:活血化瘀,理气止痛。方药:复元活血汤加减。痛甚加三七;兼气逆喘咳加瓜萎皮、杏仁、枳壳;咯血者可加白及、仙鹤草、血余炭、藕节。肺络损伤证证候:伤后胁肋刺捕,捕处固定,伴见咳嗽、咯血或痰中带血,甚则呼吸短促,胸部胀闷;舌质紫,脉沉涩。治法:宁络止血,止咳平喘。方药:十灰散合止嗽散加减。若胁肋疼痛明显,可加旋覆花、郁金、桃仁以理气活血止痛;咯血较多时可加三七粉冲服。筋骨不续证证候:伤处肿痛减轻,骨折处尚未愈合;舌质暗红,脉弦。治法:续筋接骨,理气活血。方药:接骨紫金丹加减。胁肋疼痛加郁金、桃仁、柴胡;咳嗽痰多者加紫苑、款冬花。肝肾不足证证候:损伤后期症见胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,腰膝酸软,遗精;舌红少苔,脉弦细。治法:调补肝肾,强筋壮骨。方药:六味地黄丸加减。心中烦热加炒桅

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