中西医结合外科学-损伤课程讲义及练习.docx

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1、中西医结合外科学-损伤课程讲义及练习本章内容繁多，考点分散，复习难度较大，重点在于各论各器官损伤的诊治原则(重点)颅脑损伤及颅内血肿的鉴别(了解，但重要)概述定义损伤是指外界各类致伤因素作用于人体，造成组织器官解剖结构的破坏和生理功能紊乱，并引起机体局部与全身的反应。分类(一)按致伤因素机械性损伤有刺伤、切伤、挤压伤、火器伤等；物理性损伤有烧伤、放射伤；化学性和生物性损伤。两种以上不同致伤因素。作用于同一机体所致的损伤称为复合性损伤。(二)按损伤部位与组织器官如面部、手部、胸部、颅脑损伤，骨折、脱位，脾破裂等。多个部位或器官同时发生的损伤称为多发性损伤。(三)按损伤部位的皮肤黏膜是否完整闭合性

2、损伤(1)挫伤：表现为伤部肿胀、疼痛、皮肤青紫、皮下淤血或血肿、压痛以及功能障碍。(2)扭伤：又称挨伤，是指关节在外力作用下超过了正常的活动范围而造成的损伤。表现为局部疼痛、肿胀、皮肤青紫和关节活动隙碍等。(3)挤压伤：有较广泛的组织破坏、出血或坏死。表现为受伤肢体迅速发生肿胀变硬，皮肤出现张力性水泡、皮下淤斑、肢体麻木、运动障碍等。严重者可出现休克、急性肾功能衰竭。临床上称为挤压综合征。(4)冲击伤：又称爆震伤，其特点是体表无明显损伤，而体腔内脏器却遭受严重而广泛的损伤。开放性损伤(1)擦伤：皮肤被粗糙物擦过所导致的表层损伤。(2)刺伤：伤口一般较细小，并且较深，可合并深部血管、神经或内脏器

3、官的损伤。易发生感染，特别是厌氧菌感染。(3)切伤：或称割伤，创缘整齐，多呈直线状，可深可浅，出血较多，周围组织损伤较轻，深者可使神经、血管、肌腱、脏器断裂。(4)裂伤：创缘不整齐，周围组织破坏严重，并且较为广泛，容易出现受损组织的坏死或感染。(5)撕脱伤：多为头发、肢体被卷入高速转动的机器或皮带内，将大片头皮或大面积皮肤撕脱下来，造成大片皮肤剥脱，重者合并肌肉、神经、血管撕裂。(6)火器伤：常伴有深部组织、器官的损伤。有入口和出口者称为贯通伤；有入口无出口者称为盲管伤，致伤物必留于体内。常表现为复合伤或多发伤。(四)按伤情严重程度1 .轻伤：一般轻微的扭伤、小撕裂伤等，无需住院治疗者。2 .

4、中等伤：如四肢骨折和广泛软组织损伤，常需住院治疗者。3 .重伤有下列伤情之一者即为重伤：(1)有活动性大出血的损伤。(2)合并有休克的损伤。(3)颅脑损伤昏迷或颅内压增高者。(4)胸腹部内脏损伤。(5)有呼吸道阻塞或呼吸功能隙碍的损伤。(6)合并急性肾功能不全的损伤。(7)断肢、断指等丧失肢体功能的损伤。(8)合并有特殊致伤因素的损伤。损伤的修复(一)损伤修复的过程(1)渗出期，又称炎性反应期。(2)纤维组织形成期，即增生期。(3)伤口收缩期。(4)瘢痕形成期，即组织塑形期。(二)伤口愈合类型1.一期愈合：仅限于无菌手术切口和经过清创缝合的伤口。创缘整齐，组织有活力，缝合后创缘对合好且无张力，

5、伤口内腔隙很小，少量结缔组织即可充满。愈合后局部仅留有一线形瘢痕，功能良好。2.二期愈合：创口较大或不规则，创缘分离远而难于对合，或污染严重不能进行缝合的创口，需待大量肉芽组织生长和大片上皮覆盖才能愈合。愈合后瘢痕组织多，并可能影响功能。（三）影响伤口愈合的因素年龄老年人因长期受紫外线照射，皮肤萎缩，血液灌注减少，组织内巨噬细胞系统功能减退，蛋白合成代谢减弱，影响愈合。全身因素(1)贫血、糖尿病、结核病、肝硬化、艾滋病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病引起的低蛋白血症、免疫力低下可影响伤口愈合。(2)维生素有促进伤口愈合的作用。(3)铁、锌等元素缺乏可使愈合延迟。(4)肥胖患者伤口愈合较慢而且强度低。

6、(5)皮质激素妨碍伤口愈合。局部因素(1)感染，是不利于创伤修复最常见的原因。(2)伤口内留存血肿、异物、失活组织过多和死腔过大都可阻碍新生的细胞和基质连接，会影响伤口愈合。(3)伤处血液循环不良、组织缺氧也不利于伤口愈合。(四)损伤并发症重度创伤并发感染、休克后，可诱发多系统器官功能不全综合征，如急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、应激性溃疡等严重并发症等。颅脑损伤脑震荡脑损伤后立即出现短暂的意识障碍或昏迷，但短时间即清醒，称为脑震荡。临床表现(1)一过性昏迷，伤后立即出现短暂的昏迷，常为数分钟，一般不超过半小时。(2)近事遗忘症。临床表现(3)较重者在昏迷期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、

7、心动徐缓、呼吸浅慢等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。清醒后可有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。(4)神经系统检查无阳性体征。西医治疗对症治疗，输液、吸氧，适量给予镇静止痛剂和调节血管药物。静脉应用脱水药。中医辨证论治昏迷期证候：脑受震击后昏迷不醒，少于30分钟。治法：开窍通闭。方药：苏合香丸或至宝丹急灌服。苏醒期证候：清醒后见头痛、夜寐不宁等症状。治法：疏肝活血安神。方药：柴胡细辛汤加减。恢复期证候：710天以后仍感头微晕。治法：益气补肾，养血健脑。方药：保立苏汤、归脾丸。【习题】病人外伤后，疑为脑震荡，下列临床症状中，哪项最具有诊断意义()A.头部有伤痕B.有短暂昏迷和逆行性遗忘C.颅骨有

8、骨折D.有生命体征的改变E.头颅CT正常【答案】B脑挫裂伤(增加内容，了解)是一种严重的脑组织、神经和血管的器质性损伤。脑组织遭受破坏较轻、软脑膜尚完整者为脑挫伤；软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，并伴有外伤性蛛网膜下腔出血者为脑裂伤。因二者常同时存在而不易区别，常统称为脑挫裂伤。临床表现(1)昏迷。(2)局灶症状和体征：若大脑功能区受损可立即呈现相应的神经功能隙碍或体征，如运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐或偏瘫；语言中枢损伤出现失语等。(3)颅内压增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致，使昏迷或瘫痪程度加重，或意识好转，清醒后又变为模糊，同时有血压升高、心率减慢、呼吸加深、瞳孔不等大及锥体束征

9、等表现。（4）其他表现：常合并蛛网膜下腔出血，因而出现脑膜刺激征；若合并颅底骨折则引起脑脊液漏。西医治疗（1）脱水疗法，一般用渗透性脱水剂或利尿脱水剂。（2）肾上腺皮质激素。（3）神经营养剂和促醒药物。（4）高压氧疗法。（5）低温疗法。（6）防治并发症，积极防治消化道出血、肺炎、癫痫等并发症。中医辨证论治昏愦期证候：昏愦深着，两手握固，牙关紧闭；脉沉迟。治法：辛香开窍，通闭醒神。方药：苏合香丸或黎洞丸1粒（研末），胃管灌服。若伴高热、神昏窍闭、抽搐等症者，改用安宫牛黄丸研末灌服，以清心开窍；若痰热阻窍所致昏迷，用至宝丹清热豁痰开窍。苏醒期证候：神志恍惚不清，头痛头晕，呕吐恶心，夜寐不宁，或醒后

10、不省人事，昏沉嗜卧；脉细无力。治法：镇心安神，升清降浊。方药：琥珀安神汤加减。若眩晕不止，或夜寐烦躁不宁甚者，用天麻钩藤饮加减以平肝息风、升清降浊；若痰气上逆，神志迷蒙，不能自主者，改用癫狂梦醒汤加减以祛瘀开窍、化痰醒神。恢复期证候：神情痴呆，或失语，或语言骞涩，或错语健忘，或半身不遂，四肢麻木；舌干红无苔，脉弦细数。治法：益气养阴，祛瘀开窍。方药：补阳还五汤合收呆至神汤加减。颅内血肿（细节）（增加内容，了解）主要分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。分急性型（72小时以内即3天）、亚急性型（3日以后至3周以内）、慢性型（超过3周）临床表现（1）意识障碍昏迷-清醒-再昏迷是硬脑膜外血肿的

11、典型症状；持续昏迷并呈进行性加重多见脑内血肿，易发生脑疝；清醒-昏迷多见于小儿颅内血肿。（2）瞳孔改变：患侧瞳孔，可先缩小，对光反应迟钝，继之扩大，对光反应消失，提示发生小脑幕切迹疝。如对侧瞳孔亦随之扩大，发生枕骨大孔疝。（3）锥体束征：对侧肢体功能障碍。早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致；去大脑强直为脑疝晚期表现。（4）生命体征：进行性的血压升高、心率减慢和呼吸深慢（两慢一高）。额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，表现为意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停

12、。诊断（增加内容了解）（1）硬脑膜外血肿昏迷-清醒-再昏迷。头颅CT扫描在病变区有高密度阴影，中线结构移位（半球形）。（2）硬脑膜下血肿缺乏典型的“中间清醒期”；病情常急骤发展，昏迷进行性加重，肢体运动障碍多出现在血肿对侧,且瞳孔扩大多见。头颅CT扫描可见病变区有半月形的高密度影像，侧脑室受压，中线结构移位。（3）脑内血肿以进行性意识障碍加重为主。CT检查于脑实质内可见到圆形或不规则形高密度血肿影，侧脑室明显受压，中线移位明显；同时可见血肿周围的低密度水肿区。西医治疗应争分夺秒在脑疝形成前施行急诊手术。1.颅内血肿的手术指征意识障碍程度逐渐加深；颅内压的监测压力在2.7kPa（270mmH20

13、）以上，并呈进行性升高表现；有局灶性脑损害体征；应争分夺秒在脑疝形成前施行急诊手术。1 .颅内血肿的手术指征CT检查血肿较大（幕上者MOml；幕下者10ml）,或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位lcm）、脑室或脑池受压明显；在非手术治疗过程中病情恶化。2 .术前准备：快速为伤员剃光头，备血和留置导尿。已发生脑疝者快速静滴脱水剂。3 .常用的手术方式：开颅血肿清除术；钻孔探查术；脑室引流术；钻孔引流术；去骨瓣减压术。【习题】头部外伤后病人当即昏迷，半小时后方苏醒，发现右侧肢体轻瘫，腰穿呈血性脑脊液，以后逐渐好转。最可能的诊断是（）A.急性硬脑膜外血肿B,脑内血肿C.脑震荡D.急性硬脑膜下血肿E

14、.脑挫裂伤【答案】E胸部损伤肋骨骨折临床表现1.局部疼捕：在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。4 .体格检查：受伤的局部胸壁有时肿胀，压痛，甚至可有骨摩擦感。西医治疗1 .闭合性单处肋骨骨折：重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。2 .闭合性多根多处肋骨骨折：大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时，需采取紧急措施，清除呼吸道分泌物，以保证呼吸道通畅；对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，要做气管插管或气管切开。3 .胸壁反常呼吸运动的局部处理：有包扎固定法、牵引固定法、内固定法。4 .开放性肋骨骨折：需彻底清创。如胸膜已穿破，尚需做胸膜腔引流术。多根多处肋骨骨折者于清创后用不锈钢丝做内固定术。手术

15、后应用抗生素。中医辨证论治气滞血瘀证证候：伤后胁肋刺捕，捕处固定，局部可见瘀斑、瘀点，呼吸及咳嗽时疼痛加重；舌质紫暗，脉象沉涩。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：复元活血汤加减。痛甚加三七；兼气逆喘咳加瓜萎皮、杏仁、枳壳；咯血者可加白及、仙鹤草、血余炭、藕节。肺络损伤证证候：伤后胁肋刺捕，捕处固定，伴见咳嗽、咯血或痰中带血，甚则呼吸短促，胸部胀闷；舌质紫，脉沉涩。治法：宁络止血，止咳平喘。方药：十灰散合止嗽散加减。若胁肋疼痛明显，可加旋覆花、郁金、桃仁以理气活血止痛；咯血较多时可加三七粉冲服。筋骨不续证证候：伤处肿痛减轻，骨折处尚未愈合；舌质暗红，脉弦。治法：续筋接骨，理气活血。方药：接骨紫金丹加减。胁肋疼痛加郁金、桃仁、柴胡；咳嗽痰多者加紫苑、款冬花。肝肾不足证证候：损伤后期症见胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，腰膝酸软，遗精；舌红少苔，脉弦细。治法：调补肝肾，强筋壮骨。方药：六味地黄丸加减。心中烦热加炒桅