20170525-北京颐和园路5号第一体育场“5.25”一般生产安全事故调查报告（高处坠落）.docx

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1、颐和园路5号第一体育场“5.25”一般生产安全事故调查报告【被调查单位或个人名称】北京万展宏亿文化传播有限公司【事故调查报告名称】颐和园路5号第一体育场“5.25”一般生产安全事故【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2017/7/7【附件（事故调查报告）】见附页附页:颐和园路5号第T本育场5.25一般生产安全事故调查报告2017年5月25日15时09分左右，在海淀区颐和园路5号北京大学第体育场的舞台搭建现场，发生一起高处坠落事故。北京万展宏亿文化传播有限公司（以下简称：万展宏亿公司）作业人员齐岳，在舞台北侧脚手架上固定电动葫芦，准备安装音响设备过程中，不慎失衡坠落至地面，坠落高度

2、约5.06米。现场人员立即拨打了120急救电话，120急救人员将齐岳送到海淀医院，后转至北医三院救治。齐岳经医院诊断为颅脑损伤、多处骨折，目前生命体征稳定，正在接受进一步治疗。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同区总工会、区人力社保局、区文化委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，同时还邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况（一）舞台基本情况发

3、生事故的舞台是为北京大学第五届年度体育之夜颁奖典礼搭建的。2017年3月7日，北京大学学生会与北京圣钳思文化发展有限公司（以下简称：圣伯思公司），签订了北京大学第五届年度体育之夜颁奖典礼的合作协议，双方约定由圣粕思公司按北京大学学生会需要搭建典礼活动所需舞台，并为活动提供宣传印刷品及奖品等。随后，圣销思公司又与万展宏亿公司签订2017年北京大学体育之夜舞台搭建服务合同，由万展宏亿公司负责现场活动的舞台设计、制作、搭建以及现场管理服务等，合同金额26万元。经查，北京大学学生会受学校党委和学校团委领导，在获得北京大学团委批准后，由学生会自行对接校外资源，举办各类大型活动，并有权加盖北京大学学生会公

4、章，签署相关合作协议。另据调查,北京大学学生会与圣钳思公司，签订的北京大学第五届年度体育之夜颁奖典礼的合作协议，以及圣伯思公司与万展宏亿公司签订2017年北京大学体育之夜舞台搭建服务合同中，均未明确约定各自的安全生产管理职责。（二）事故单位情况1.圣伯思公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2013年11月7日，法定代表人刘富荣，住所在北京市密云区高岭镇政府办公楼208室-137,注册资本50万元，统一社会信用代码证：91110228082879648Do经营范围包括：组织文化艺术交流活动：承办展览展示活动等。2.万展宏亿公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2004年1月2日

5、，法定代表人刘增臣，住所在北京市朝阳区朝阳路71号17层2006,注册资本100万元,统一社会信用代码证：91UolO57582381190。2009年2月，取得中央舞台美术学会颁发的专业舞台设计制作工程以及专业舞台灯光、音响、视频设计、安装及调试的甲级资质证书。2014年9月22日，取得北京市朝阳区安全生产管理协会颁发的安全生产标准化的证书,证书编号:AQBIII(朝阳)20141499.（三）现场勘验情况经现场勘验，事故地点位于海淀区颐和园路5号北京大学第一体育场内正在搭建的舞台架子西北侧。舞台架子为力压式脚手架，主体已搭设完毕，共10层，总高约14米。电动葫芦临时固定横梁放置于距地面约8

6、米的架子横梁处。事故发生时，作业人员齐岳和杨银锋，正站在距地面约5.06米的架子横梁上悬挂电动葫芦，其站立的作业面未铺设脚手板。作业人员系有安全带，但未将安全绳系于脚手架上。二、事故经过及抢险救援情况2017年5月25日14时许，万展宏亿公司作业人员齐岳和杨银锋进场，在清理了地面杂物后，于15时左右，爬上力压脚手架，站在距地面约5.06米的架子横梁上开始悬挂电动葫芦，作业中，齐岳和杨银锋均未按规定将安全带的安全绳系于脚手架上。15时09分左右，齐岳在作业中不慎失去平衡坠落至地面，坠落高度约5.06米。现场人员立即拨打了120急救电话，120急救人员将齐岳送到海淀医院，后转至北医三院救治。齐岳经

7、医院诊断为急性闭合性颅脑损伤重型、多发颅骨骨折、左侧肩胛骨骨折等。经过救治，齐岳目前生命体征稳定，正在接受进一步治疗。事故已造成直接经济损失约11万元。伤者：齐岳，男，32岁，户籍地：河北省衡水市枣强县唐琳乡西徘徊村41号，身份证号：13112119850529XXXXo三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合北医三院出具的诊断证明，查明了事故原因及性质。(-*)事故原因万展宏亿公司疏于对作业人员的监督、教育，致使作业人员未正确佩带安全带，在未采取任何安全防护措施的情况下，站在距地面约5.06米冒险作业；硫

8、于对舞台搭建现场的安全监管，未及时发现并制止作业人员的违规行为，最终酿成事故。(一)事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起因现场安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定以下单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：万展宏亿公司疏于对作业人员的监督、教育，致使作业人员未正确佩带安全带，在未采取任何安全防护措施的情况下，站在距地面约5.06米处冒险作业，

9、其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十二条：”生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定；硫于对舞台搭建现场的安全监管，未及时发现并制止作业人员的违规作业，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十三条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定。事故调查组据此认定万展宏亿公司对事故发生负有管理费任，并建议区安全监

10、管局，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对万展宏亿公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。五、防范措施1 .事故调查组建议区安全监管局责成万展宏亿公司深刻吸取事故教训，加强时从业人员的安全教育和督促、管理，加强对舞台搭建现场的安全监管，督促作业人员正确佩戴劳动防护用品，及时发现并制止作业人员的违规行为，防止类似事故再次发生。2 .事故调查组建议区安全监管局责成圣伯思公司深刻吸取事故教训，依法完善项目发包合同或安全协议，明确各自的安全生产管理职责，并严格落实。3 .事故调查组建议区安全监管局责成北京大学深刻吸取事故教训，依法完善项目发包合同或安全协议,明确各自的安全生产管理职责，并严格落实。