山西省职业病医师样表.docx

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职业病诊断医师资格申请表姓名身份证名字性别男或女照片(1寸免冠照片)身份证号码15位或18位职称卫生专业技术职务任职资格证书中的内容专业如:内科学联系电话手机号码医师主要执业机构XXXXX医院单位意见(公章)年月曰提交材料1、医师执业证书复印件;2、中级以上卫生专业技术职务任职资格证书复印件;3、从事职业病诊断、鉴定相关工作三年以上证明;4、按规定参加职业病诊断医师相应专业的培训,并考核合格证明复印件。审核意见签字:年月日审批意见签字:公章年月日

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