学生心理健康普查知情同意书.docx

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1、学生心理健康普查学生和家长知情同意书亲爱的家长：您好！根据教育部办公厅发布的关于加强学生心理健康管理工作的通知和教育部等十七部门联合印发全面加强和改进新时代学生心理健康工作专项行动计划等要求，为了更好地了解学生心理健康的总体状况以及每一位学生的具体状况，做好学生心理健康普查和建档工作，在此诚挚地邀请您的孩子参加由市教育局（以下称“我们”）开展的心理健康普查工作：L施测工具：中小学生心理健康诊断测验、中学生心理健康量表和积极心理品质量表（区分学段）。2 .施测方式：在计算机或手机上填写心理健康普查问卷。我们将对学生的心理健康普查结果进行数据处理，以评估该生的心理健康状况。3 .个人信息的处理：为

2、了更好地了解学生的心理健康情况，在本次测试中我们会完成以下工作：A.收集、存储、使用该生的真实姓名、真实年龄、性别、学校名称、年级、班级、家长的姓名和手机号等个人信息；8 .利用上述信息对学生的心理健康状况进行评估和分析；C.根据评估结果为学生建立心理健康档案；D.所有的数据分析和解释都由专业的心理健康老师完成。4 .保密承诺：我们承诺依法对学生的个人信息及心理评测结果等内容予以保密。除了向学校管理部门披露学生总体心理普查结果，我们不会向任何其他个人、单位或机构透露学生的个人信息和评测结果。5 .高中、中职中专学生可自行签署本同意书（需年满14周岁）。6 所有测评题目请学生自主作答，请勿干预，测评结果学校仅用于建立学生心理档案（不进入学籍档案），不影响学生评优，学校也将严格遵循保密原则，不必顾虑。本次普查完全自愿，如您同意参加，请签署“同意”并签名，确认后视为您同意签署本同意书，即表示您已仔细阅读并理解以上所有事项。学校年月日班级：学生姓名：是否同意：家长：