外科讲稿：肠梗阻.ppt

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1、肠梗阻肠梗阻 Intestinal obstruction（Ileus）定义：定义：任何原因引起肠内容物通过发任何原因引起肠内容物通过发 生障碍称为生障碍称为肠梗阻肠梗阻。是外科常见的一种急腹症。是外科常见的一种急腹症。它不仅使肠管在形态上和功能上它不仅使肠管在形态上和功能上 发生一系列变化发生一系列变化,还将导致一系还将导致一系 列全身变化列全身变化,甚至危及生命。甚至危及生命。一个完整的肠梗阻诊断：一个完整的肠梗阻诊断：急性急性.完全性完全性.机械性机械性.单纯性单纯性 (绞窄性绞窄性).).高位肠梗阻。高位肠梗阻。慢性慢性.不全性不全性.动力性动力性(麻痹性麻痹性).).单纯性单纯性.低

2、位肠梗阻。低位肠梗阻。(最好还有病因诊断最好还有病因诊断)。还应诊断相关并发症。还应诊断相关并发症。如如:水水.电解质紊乱电解质紊乱.酸碱失衡及酸碱失衡及 休克等。休克等。病因及分类：病因及分类：一一.病因：病因：1.1.机械性肠梗阻：机械性肠梗阻：A.A.肠外原因肠外原因:粘连索带压迫粘连索带压迫.肿肿 瘤压迫；瘤压迫；B.B.肠壁因素肠壁因素:肠套叠肠套叠.肠扭转肠扭转.先天畸形先天畸形.肿瘤；肿瘤；C.C.肠内因素肠内因素:蛔虫团蛔虫团.异物异物.粪便。粪便。2.2.动力性肠梗阻：动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻:神经抑制或毒素神经抑制或毒素 刺激刺激,引起肠壁肌肉运动功能引起肠壁

3、肌肉运动功能 紊乱紊乱.是临床常见的一种是临床常见的一种,无肠无肠 腔管径变化的肠梗阻。腔管径变化的肠梗阻。如如:腹部手术后腹部手术后.腹腔炎症和创腹腔炎症和创 伤伤.神经体液变化低钾。神经体液变化低钾。痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻:较少见。较少见。是肠壁肌肉痉挛性收缩是肠壁肌肉痉挛性收缩,使肠腔使肠腔 发生狭窄或蠕动障碍。发生狭窄或蠕动障碍。如如:先天性巨结肠先天性巨结肠.慢性铅中毒。慢性铅中毒。3.3.血运性障碍肠梗阻：血运性障碍肠梗阻：肠壁肌肉缺血失去蠕动能力。肠壁肌肉缺血失去蠕动能力。4.4.原因不明假性肠梗阻：原因不明假性肠梗阻：是一个慢性疾患是一个慢性疾患,可能是遗传病可能是遗传病 或

4、肠壁肌肉发育不良或是神经或肠壁肌肉发育不良或是神经 发育不良所致。发育不良所致。表现表现:反复发作的肠梗阻反复发作的肠梗阻,但十二但十二 指肠与结肠蠕动正常。指肠与结肠蠕动正常。X-ray:X-ray:无机械性肠梗阻表现；无机械性肠梗阻表现；治疗治疗:是姑息对症治疗是姑息对症治疗,肠外营养。肠外营养。但有肠坏疽但有肠坏疽.穿孔时应手术穿孔时应手术 治疗。治疗。二二.肠壁血供应分类：肠壁血供应分类：1.1.单纯性；单纯性；2.2.绞窄性；绞窄性；三三.梗阻部位分类：梗阻部位分类：1.1.高位肠梗阻高位肠梗阻:指梗阻发生在指梗阻发生在 空肠以上空肠以上部位。部位。2.2.低位低位肠梗阻肠梗阻:在在

5、回肠以下回肠以下部部 位位,包括结肠。包括结肠。四四.梗阻程度分类：梗阻程度分类：1.1.完全性；完全性；2.2.不全性肠梗阻；不全性肠梗阻；五五.病程发展分类：病程发展分类：1.1.急性；急性；2.2.慢性；慢性；病理生理病理生理 一一.局部变化：局部变化：1.1.梗阻梗阻近端近端:肠腔扩大肠腔扩大,蠕动增强蠕动增强,肠腔内淤滞大量气体和液体肠腔内淤滞大量气体和液体.梗梗 阻位置愈低阻位置愈低,扩大肠段愈多扩大肠段愈多,故故 腹胀愈明显。腹胀愈明显。远端远端:肠腔塌陷空虚肠腔塌陷空虚,内仅内仅 有少残留大便。有少残留大便。扩大肠管和萎缩肠管交界处扩大肠管和萎缩肠管交界处,常常 是梗阻所在。是

6、梗阻所在。急性梗阻近端肠壁变急性梗阻近端肠壁变薄薄，慢性肠梗阻代偿性慢性肠梗阻代偿性肥厚。肥厚。2.2.血供障碍：血供障碍：近端肠腔内压力升高近端肠腔内压力升高,可达正常时可达正常时 5 5倍以上倍以上,在痉挛收缩时在痉挛收缩时,可高达可高达1010 倍以上。倍以上。压力升高使肠壁静脉回流受阻压力升高使肠壁静脉回流受阻,毛毛 细血管内血流淤滞细血管内血流淤滞,淋巴液也淤滞淋巴液也淤滞,(肠壁充血水肿肠壁充血水肿,体液外渗体液外渗),),最终影响最终影响 动脉供血动脉供血,发生肠坏疽。发生肠坏疽。肠坏疽肠坏疽时时:肠壁变薄无张力肠壁变薄无张力,发黑发黑,无蠕动无蠕动,无动脉搏动。无动脉搏动。二二

7、.全身变化：全身变化：1.1.水水.电解质和酸硷失衡。电解质和酸硷失衡。呕吐丢失呕吐丢失,第三间隙液淤滞第三间隙液淤滞,饥饥 饿时代谢变化。饿时代谢变化。2.2.血容量减少。血容量减少。3.3.休克。休克。4.4.腹胀膈肌上抬腹胀膈肌上抬,影响肺呼吸功能。影响肺呼吸功能。腹压升高影响静脉回流腹压升高影响静脉回流,心排出心排出 量减少。量减少。5.感染和中毒感染和中毒,在梗阻部位以上肠腔在梗阻部位以上肠腔 内内,细菌数量显著增加并大量繁殖细菌数量显著增加并大量繁殖,产生各种强烈的毒素。产生各种强烈的毒素。若肠壁血运障碍或失去活力若肠壁血运障碍或失去活力,引起引起 严重的腹膜炎严重的腹膜炎,产生大

8、量产生大量炎症介质炎症介质 物物和和肠菌移位肠菌移位。出现全身中毒感染表现。出现全身中毒感染表现。单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻:早期病人全身情早期病人全身情 况多无明显改变。况多无明显改变。梗阻时间长梗阻时间长:出现明显脱水征出现明显脱水征,严严 重者血容量减少发生休克。重者血容量减少发生休克。发生血供障碍发生血供障碍:引起引起SIRSSIRS和肠菌和肠菌 移位移位,有感染中毒症状。有感染中毒症状。这是重要的全身病理变化的基础。这是重要的全身病理变化的基础。症状：症状：1.1.腹痛腹痛:机械性机械性肠梗阻肠梗阻:肠管痉挛性收缩肠管痉挛性收缩,产生阵发性绞痛。产生阵发性绞痛。麻痹性麻痹性肠梗阻肠梗阻

9、:为持续性胀痛。为持续性胀痛。2.2.呕吐呕吐:高位梗阻呕吐频繁高位梗阻呕吐频繁,低位低位 梗阻呕吐黄色粪样。梗阻呕吐黄色粪样。3.3.腹胀腹胀:高位梗阻腹胀轻高位梗阻腹胀轻.位置愈低位置愈低,腹胀越明显腹胀越明显.闭攀式梗阻腹胀不对称。闭攀式梗阻腹胀不对称。4.4.肛门仃止排气肛门仃止排气.排便。排便。若为高位梗阻若为高位梗阻,远端肠腔积存的气远端肠腔积存的气 体和肠内物体和肠内物,在早期仍可排出少许在早期仍可排出少许 大便和气体。大便和气体。体征：体征：望诊望诊:腹胀程度腹胀程度,是否对称是否对称,有无肠有无肠 形及蠕动波。形及蠕动波。扪诊扪诊:压痛压痛,肌张力肌张力,感觉有无肠形感觉有无

10、肠形 及蠕动波。及蠕动波。叩诊叩诊:有无移动性浊音有无移动性浊音,及反跃痛。及反跃痛。听诊听诊:机械性机械性肠梗阻肠梗阻:肠鸣活跃肠鸣活跃.亢进亢进.高调肠鸣。高调肠鸣。麻痹性麻痹性肠梗阻肠梗阻:腹膜炎或血供障腹膜炎或血供障 碍碍,肠鸣减弱稀少肠鸣减弱稀少,甚致消失。甚致消失。辅助检查：辅助检查：1.1.实验室检查：实验室检查：A.A.是否存在感染；是否存在感染；B.B.血气分析血气分析,有无休克；有无休克；2.X-Ray2.X-Ray立位或正侧位照片：立位或正侧位照片：根据有无肠腔扩大及液平面根据有无肠腔扩大及液平面,肠肠 粘膜影像粘膜影像,可推断梗阻的平面可推断梗阻的平面.是是 完全或不完

11、全肠梗阻。完全或不完全肠梗阻。有无游离气体及腹膜炎有无游离气体及腹膜炎,及有无孤及有无孤 立扩大肠袢立扩大肠袢,肠管排列是否成香蕉肠管排列是否成香蕉 状状.车轮状车轮状.同心圆状同心圆状,推断梗阻类推断梗阻类 型。型。诊断思维：诊断思维：1.1.是否存在肠梗阻；是否存在肠梗阻；2.2.是机械性或麻痹性；是机械性或麻痹性；3.3.是单纯性或绞窄性；是单纯性或绞窄性；4.4.梗阻部位梗阻部位.是否是闭袢性；是否是闭袢性；5.5.梗阻程度；梗阻程度；6.6.是急性或是慢性；是急性或是慢性；7.7.梗阻原因；梗阻原因；A.A.粘连性肠梗阻最为多见。粘连性肠梗阻最为多见。B.B.婴幼儿肠套叠多见。婴幼儿

12、肠套叠多见。C.C.学龄期儿童以蛔虫学龄期儿童以蛔虫.粪便阻塞多粪便阻塞多 见。见。D.D.成年人以肿瘤和肠扭转为多。成年人以肿瘤和肠扭转为多。E.E.老年人乙状结肠扭转和大便淤滞老年人乙状结肠扭转和大便淤滞 为常见。为常见。注意事项：注意事项：1 1、不可勿视对全身情况评价；、不可勿视对全身情况评价；2 2、不可勿视观察病情变化；、不可勿视观察病情变化；治疗：治疗：一一.基本治疗：基本治疗：1.1.胃肠减压；胃肠减压；2.2.纠正水电解质和酸硷失衡，纠正水电解质和酸硷失衡，防止休克发生；防止休克发生；3.3.抗菌素应用；抗菌素应用；4.4.给氧；给氧；二二.手术治疗：手术治疗：1.1.姑息治

13、疗姑息治疗:胃肠减压胃肠减压,肠套叠的肠套叠的 空气整复。空气整复。乙状结肠扭转早期有人用纤维乙状结肠扭转早期有人用纤维 肠镜整复。肠镜整复。2.2.手术解除粘连或压迫。手术解除粘连或压迫。3.3.肠切除肠吻合。肠切除肠吻合。4.4.肠短路手术。肠短路手术。5.5.肠造瘘或肠外置。肠造瘘或肠外置。(根据病人病情和病变性质根据病人病情和病变性质,选择手术方法选择手术方法.).)粘连肠梗阻粘连肠梗阻 Adherent intestinal Adherent intestinal obstructionobstruction 发病率发病率:占肠梗阻的占肠梗阻的40-6040-60.分：分：先天性先天

14、性:发育异常发育异常.胎粪性腹膜炎。胎粪性腹膜炎。后天性后天性:手术是最常见原因手术是最常见原因,以及以及 炎症和外伤。炎症和外伤。多为小肠梗阻多为小肠梗阻,成角成角.内疝内疝.扭转扭转.压迫。压迫。预防预防(减少手术后腹腔内粘连减少手术后腹腔内粘连)：1.1.避免异物存留；避免异物存留；2.2.减少引起大块组织缺血坏死；减少引起大块组织缺血坏死；3.3.注意无菌操作注意无菌操作,减轻炎症反应；减轻炎症反应；4.4.保护浆膜层保护浆膜层,操作轻柔操作轻柔,防止干防止干 燥燥,良好腹膜化；良好腹膜化；5.5.清除腹腔积血和积液清除腹腔积血和积液,必要时必要时 引流；引流；6.6.术后早期活动。术

15、后早期活动。治疗：治疗：1.1.姑息保守治疗姑息保守治疗;2.2.手术治疗。手术治疗。肠扭转肠扭转 VolvulusVolvulus 一段肠管和它相连系膜一段肠管和它相连系膜,旋转达旋转达 360360 以上以上,致使肠管梗阻致使肠管梗阻,同时有同时有 系膜血管受阻。系膜血管受阻。是肠梗阻中最严重的一种是肠梗阻中最严重的一种,易发生易发生 肠管大量坏死。肠管大量坏死。死亡率：死亡率：151540%,40%,多因就诊过晚或治疗延误。多因就诊过晚或治疗延误。病因：病因：1.1.解剖因素解剖因素:粘连带粘连带.美克尔氏憩美克尔氏憩 室室.乙状结肠冗长乙状结肠冗长.先天性中肠先天性中肠 旋转不良游离盲

16、肠。旋转不良游离盲肠。2.2.物理因素物理因素:某段肠段内有一定重某段肠段内有一定重 量存在量存在,加上动力因素加上动力因素,促使肠段促使肠段 扭转。扭转。表现：表现：起病急起病急.发展快发展快,有典型肠梗阻症状。有典型肠梗阻症状。疼痛集中在脐部疼痛集中在脐部,牵扯腰背痛。牵扯腰背痛。X-Ray:X-Ray:肠管排列呈香蕉状或车轮状。肠管排列呈香蕉状或车轮状。乙状结肠扭转乙状结肠扭转:可见一巨大马蹄型扩可见一巨大马蹄型扩 大肠袢大肠袢.多见于老年男性多见于老年男性,有习惯有习惯 性便秘者。性便秘者。治疗：治疗：诊断确定立即手术复位。诊断确定立即手术复位。肠套叠肠套叠 IntussusceptionIntussusception 是一段肠管是一段肠管,进入相连的肠管腔内。进入相连的肠管腔内。2 2岁以下儿童多见，其中岁以下儿童多见，其中6-126-12月月 幼儿最多。幼儿最多。成人多是继发于肠道内原有疾病。成人多是继发于肠道内原有疾病。病因：病因：1.1.儿童原因不明。儿童原因不明。多认为是肠功能紊乱。多认为是肠功能紊乱。2.2.继发性继发性:多因息肉多因息肉.肿瘤所致。肿瘤所致。分类：