外科急腹症诊断.ppt

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1、外科急腹症的诊断原则及方法青年医务人员“三基三严”培训急腹症定义及分类v定义 急腹症（acute abdomen）是指以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的疾病的总称。v范围 可分为外科急腹症、内科急腹症、妇科急腹症、儿科急腹症等急腹症定义及分类v外科急腹症分类1.炎症性疾病：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等2.穿孔性疾病：溃疡病穿孔、肠肿瘤或肠伤寒激继发穿孔等3.梗阻性疾病：急性肠梗阻、胆石病、泌尿系结石等4.外伤性疾病：实质性器官破裂、空腔器官穿孔等外科急腹症病因病理v病因1.解剖结构特点：如阑尾的盲管，小肠易扭转，胰胆管的共同通道，实质性器官的质地脆等2.生理功能失调：如酸

2、碱环境改变（胆道蛔虫症），肠管运动障碍（肠梗阻）等3.代谢功能紊乱：胆汁成分改变（胆石病），含酶消化液的活化（胰腺炎）等4.免疫抗病机能强弱：与炎症性急腹症的发生、发展及预后有关外科急腹症病因病理5.精神状态和体质类型：与病情控制及发展有关6.机械性创伤：外伤及机械刺激（胃肠镜检查等）7.饮食因素：暴饮暴食（穿孔、肠扭转），饮酒和高脂肪饮食（胆绞痛、胰腺炎）8.病原感染：细菌、微生物、寄生虫感染9.寒温不适：气候骤变诱发10.其他：异物、结石、粪石、药物、精神刺激等外科急腹症病因病理v病理1.机能障碍：神经-体液调节失常出现脏器功能紊乱2.炎症：按渗出物的特性和累及组织的深浅可分为黏液性炎症、

3、化脓性炎症、坏疽性炎症三类3.穿孔：对机体影响与原发病的性质、穿孔的大小、流出物的量和化学性质及病原微生物的毒力等因素有关4.梗阻：梗阻以上官腔阻塞不同、平滑肌收缩增强、压力增高，进而可致代谢和血运障碍5.出血：血管破裂或毛细血管损伤渗血，出现代偿反应和休克急腹症的诊断要求v三个要求：诊断正确、诊断及时、病理改变1.诊断正确：v绝大多数病人可以在不延误治疗时间内获得诊断v至少可以得到有无手术适应症的诊断，并能判断应该手术的时间，或明确为不应手术治疗的疾病v诊断应该对治疗有指导作用急腹症的诊断要求2.诊断及时：v要求在很短的时间内作出诊断和决定是否手术治疗v不宜为等待某一项检查和病因的诊断而拖延

4、很长时间v不宜在得到主要诊断前进行病史的系统回顾和全身的体格检查急腹症的诊断要求3.病理改变：v应判断疾病发展的程度和范围v治疗是纠正病理改变，不仅是针对病名v疾病发展程度和范围不同，治疗各不相同。如单纯性阑尾炎和坏死穿孔性阑尾炎、局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎、单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的治疗是不同的。诊断急腹症的基本条件一、认识产生急性腹痛的机制急性腹痛属两类：一类痛来自腹壁腹膜：v病人能够准确定位v持续的，常没有起伏v有腹部压痛和肌紧张v大致有腹膜炎v来源常有酸性或碱性液体、感染性液体、肠内容物和血液。诊断急腹症的基本条件另一类痛来自内脏：有三种（一）中空：平滑肌的强烈收缩或痉挛，多发生在克

5、服阻力时，为绞痛性、阵发性。（二）实质：内脏无痛觉，主要是包膜承受增加的压力时痛，为持续性，部位固定。（三）内脏缺血：为持续痛，早期体征不明显，坏死或有感染性物质渗出，腹膜炎体征明显。内脏痛未并发腹膜炎均无腹肌紧张。诊断急腹症的基本条件二、掌握科学的急诊临床诊断方法v首先是有明确的目的，即诊断v第二步是收集资料，即询问病史、体检和常规化验等，并解释收集的资料v第三步是考虑初步设想是否需要再收集资料，作为初步验证，即特种检查v第四步是提出假说，即诊断，要求在短时间内完成v第五步是验证假说，即观察治疗效果和手术时发现的病理，是否与假说一致询问病史和检查身体一、询问病史：寻找腹痛主诉的特点和有关症状

6、1.腹痛性质：痛的持续性或阵发性代表着急腹症中主要两类特点：炎性或梗阻性v阵发痛：代表平滑肌的强烈收缩，如单纯性肠梗阻、胆管或输尿管结石等v持续痛：代表炎性痛，如急性溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠系膜血管意外、腹腔内出血等v持续腹痛阵发加重：可发生在绞窄性肠梗阻、胆管蛔虫等v提问腹痛是刀割样、针刺样、火灼样、钻顶样、放射样、转移性、胀痛、隐痛、绞痛等，对于诊断有一定的帮助询问病史和检查身体2.体位v起病时静止或用力体位：是否机械性因素引起的如肠扭转、绞窄性疝等v起病以后体位：不停的更换体位可能是梗阻性疾病；静卧不愿移动或改换体位常有腹膜炎；原来安静，后有短时不安，可能是休克开始的时间3.起病v突然起

7、病：病情一般较重v逐渐起病：病情一般较轻v起病前症状：如呼吸道症状（胸膜病变），寒战后发热（胆管感染），极度精神紧张（急性胰腺炎）v起病同时或即刻随后出现的症状：头晕、乏力（内出血），频繁呕吐（肠梗阻）询问病史和检查身体4.病程v大致提供肠梗阻是否绞窄性、腹膜炎是否已趋局限可能v与治疗有较密切关系：72小时的腹膜炎手术时会有困难，24小时内的比较容易；肠绞窄23小时肠管可能恢复活力，48小时以上很难存活v应记录起病的日期和钟点询问病史和检查身体5.既往史v主要是既往有无类似发作，并且是怎样治疗和缓解的：v多次发作：如胰腺炎、胆管炎、阑尾炎等可多次发作v很少发作：如溃疡穿孔继发弥漫性腹膜炎、宫外

8、孕等v屡次发作均未手术而缓解：如病情不重，暂采用非急诊手术治疗v内科疾病：一是为了鉴别诊断，如心梗、糖尿病酸中毒出现腹痛；二是为了了解病人对疾病和手术的耐受力v育龄女性病人：询问月经史，如月经前半期可以发生滤泡破裂出血，月经延期可能有宫外孕，月经后半期可能黄体破裂出血询问病史和检查身体二、检查身体v收集体征的资料首先是核对原来的设想，是否可以收集到更多的支持资料v一般先从腹部开始重点检查，注意寻找腹痛的原因v同时收集关于手术禁忌的资料v避免主观、只寻找支持的资料，不能忽视否定的资料v检查仍按视、触、叩、听四步进行询问病史和检查身体视诊v观察全身情况：注意有无严重水电解质失衡、贫血等情况v观察体

9、位：腹膜炎常静卧不愿移动或改换体位v腹部视诊：观察是否有限制腹式呼吸运动（长叹）、腹前壁形状（膨隆、肠型、对称）询问病史和检查身体触诊v手法：轻柔，缓慢增加压力，前臂和手可在同一平面v检查项目：1.压痛：压痛的部位和范围与腹膜炎的部位、范围一致2.腹肌紧张：比压痛体征更为客观，两项资料俱有，诊断腹膜炎的依据基本肯定3.反跳痛：压痛不明显时使用，先缓慢加压，然后突然移除压力，产生腹压的突然改变，使体壁腹膜有突然的移位。认为没有必要，徒加疼痛。4.腹块：按肿物检查的一般方法，即检查部位、形状、大小、表面、边界、质地、硬度、压痛、移动度和方向、温度、杂音等5.直肠指检：下腹痛，女性病人询问病史和检查

10、身体叩诊v手法：轻叩，近听v鼓音：气体v实音：固体和液体v肝浊音：消失常为腹腔有游离气体或腹胀气，可使病人左侧卧位检查v移动性浊音：推论有无游离液体，还需考虑是否扩张很大肠管内的液体在移动询问病史和检查身体听诊v肠音是否消失：至少听三分钟以上未闻肠音才能认为肠蠕动消失，常由于腹膜炎、肠坏死或肠绞窄v肠音是否高调：正常肠管经常有的气过水声和肠梗阻的气过水声的区别在于音的高调，有形容为金属音v肠蠕动音的大小对诊断无何意义v血管杂音：多是假性腹主动脉瘤询问病史和检查身体常规化验：不能免除的例行项目1.血常规：血红蛋白、包细胞计数和分类检查2.尿常规：有两个目的，一是检查有无严重内科疾病（糖尿病、肾小

11、球病变），二是检查是否泌尿系疾病（红细胞、尿量）3.粪常规：大便次数、便血（肠套叠、出血性或坏死性肠炎）考虑进一步收集资料v回顾已有资料和诊断设想是否依据充分和推断合理v考虑是否已足够提出诊断设想，或为再收集资料还需做何特种检查v检查应有明确目的，避免申请不必要的检查，节省时间、人力和物资考虑进一步收集资料v血、尿生化检查主要是为了支持治疗参考，并了解有无内科等其他专科病变v超声检查可以查出深部结构有无气体、液体或结石，弥补体检不足vX线检查主要是仰卧位的前后向腹部平片，观察肠梗阻种类（是否有绞窄）、部位（是否结肠梗阻）、肠间隙是否增宽、腹膜外脂肪层影和腰大肌影是否消失（水肿）；立位或侧卧位片

12、观察腹腔或肠腔内有无气液平面考虑进一步收集资料v心电图及胸片也可作为常规检查项目，并了解有无内科病变和手术禁忌症v腹腔穿刺及腹腔灌洗对诊断不确切的急腹症具有重要价值v内窥镜检查：在不影响治疗时机的情况下可以选择进行胃镜、十二指肠镜、纤维结肠镜检查vCT、MRI检查目前在急腹症诊断及鉴别诊断中应用迅速增加，常用于实质性脏器病变和肿瘤的诊断诊断程序的三个阶段v第一阶段：在最短的时间内，通过病史、体检、常规化验，作出急腹症的类别诊断，即炎症、梗阻、血运障碍及功能障碍等，同时争取能对受累脏器亦作出判断。诊断程序的三个阶段v第二阶段：在已取得类别诊断的基础上，根据病情需要选用一些特殊检查，进一步判明受累

13、脏器部位、病变的严重程度及发展趋势，决定治疗原则及方法。诊断程序的三个阶段v第三阶段：对于必须紧急手术治疗的病例，应在必要的术前准备后及时进行；对于选用非手术治疗的病人，在治疗过程中要进行密切的动态观察，判定治疗效果和病情发展趋势；对于已具备中转手术指征的病人，应及时中转手术。常见急腹症的鉴别诊断v一、根据急性腹痛的部位进行鉴别 急性腹痛部位与疾病的关系部位腹内病变腹外病变备注右上腹肝：肝脓肿破裂、肝癌破裂、急性肝炎胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎与胆管炎、胆石病十二指肠：溃疡病穿孔结肠肝曲：结肠癌梗阻、炎症、结核右侧肺炎、胸膜炎、右肋间神经痛上腹部疼痛需注意与心、肺、胸膜等疾病鉴别胃脘及剑突

14、下部胃十二指肠：急性胃炎、溃疡病穿孔、急性胃扩张、胃痉挛胆道：蛔虫症胰腺：急性胰腺炎肝：左肝癌、左肝脓肿破裂心脏：急性心梗、心绞痛食管：食管裂孔疝、食管炎、食管贲门癌常见急腹症的鉴别诊断部位腹内病变腹外病变备注左上腹脾：脾破裂、脾梗塞胰：急性胰腺炎结肠脾曲：结肠癌梗阻、炎症、结核左侧肺炎、胸膜炎、左肋间神经痛右腰腹部右肾：肾结石绞痛、急性肾盂肾炎、肾破裂、右肾癌右输尿管：输尿管结石绞痛升结肠：炎症、肿瘤、结核两侧腰部疼痛需注意与泌尿系疾病鉴别脐部小肠：肠梗阻、肠穿孔、肠扭转、克隆氏病、局限性肠炎、肠蛔虫病胰腺：急性胰腺炎肠系膜：肠系膜动脉急性栓塞、急性肠系膜淋巴结炎急性门静脉或肝静脉血栓形成腹

15、型过敏性紫癜、腹型风湿病、腹型癫痫、低钙血症、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、慢性铅中毒、神经官能性腹痛常见急腹症的鉴别诊断部位腹内病变腹外病变备注左腰部左肾：肾结石绞痛、急性肾盂肾炎、肾破裂、左肾癌左输尿管结石绞痛降结肠：溃疡性结肠炎、痢疾、结核、结肠癌右下腹阑尾：急性阑尾炎、阑尾类癌回肠：急性局限性肠炎、回肠憩室炎盲肠：回肠-盲肠套叠、结核、回盲肠部癌肠系膜：急性肠系膜淋巴结炎卵巢、输卵管：卵巢囊肿蒂扭转、输卵管妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体破裂、附件炎下腹部疼痛需注意与妇科及泌尿系疾病鉴别常见急腹症的鉴别诊断部位腹内病变腹外病变备注脐下及 耻骨上部膀胱：急性膀胱炎、膀胱结石嵌顿、膀胱癌子宫与附件：急

16、性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经、难产前列腺、精囊：急性前列腺炎、前列腺肥大伴急性尿潴留、急性精囊炎阴道：先天性阴道闭锁左下腹乙状结肠：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、乙状结肠癌、巨乙状结肠症、外伤性穿孔左输尿管：输尿管结石绞痛卵巢、输卵管：卵巢囊肿蒂扭转、输卵管妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体破裂、附件炎常见急腹症的鉴别诊断v二、内科腹痛与外科腹痛的鉴别内科腹痛外科腹痛1.多有先驱症状，常有发热、感染中毒症状，而后发生腹痛，常有原发内科疾病的系列临床表现2.腹痛部位比较模糊，疼痛呈间歇性、不固定性、不规则性，持续时间比较短，解痉治疗常有效3.压痛常不明显，压痛点多不固定，不局限4.无明确的腹膜刺激征5.腹外原因造成的腹痛有其他部位的阳性体征6.腹痛多不危及生命，以内科非手术方法治疗往往有效1.起病急骤，多无先驱症状。先有腹痛，后出现发热、脉速等全身症状2.腹痛部位比较明确，腹痛由轻到重、由局部到弥漫持续发展。解痉剂治疗常无效或仅暂时有效3.压痛常明显，压痛点多固定、局限4.常有典型的腹膜刺激征，且持续整个病程5.早期体征局限于腹部，中晚期亦以腹部体征为主6.重症可因继发化脓性腹膜炎、感染中毒性休克危