美国重型颅脑损伤诊治指南.ppt

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1、美国重型颅脑损伤诊治指南意义 神经创伤诊治规范化 降低死亡率 早期复苏过程中神经外科处理方案 1首要是迅速而充分的生理复苏。2是否应用镇静剂、肌松剂,应根据个体状况 而定。3伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。4采用甘露醇降低颅内压。5过度通气 过度通气使脑血管收缩,减少脑血流以降低ICP。6脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧。重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏 1应尽一切可能避免低血压(收缩压90mmHg),现场发现呼吸暂停、发柑(PaO260mmHg),应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。2重型颅脑损伤病例中,低血压

2、与低血氧发生率占l3以上。颅内压监测指征 1ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人,GCS38分者,适于作ICP监护。2ICP的上限,大多数中心取20mmHg,ICP高于此指标为增高,需进行治疗。3监护脑灌注压(CPP)更为重要,通过连续监护ICP及血压,可测定CPP。颅内高压治疗域值20mmHg作为ICP增高的界限,当Icp高达2025mmHg,应予降压处理。颅内压监护技术 1监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。2标准:压力范围 0100mmHg精确度 在020mmHg

3、范围,误差2mmHg在20一100mmHg范围,误差不超过103并发症 ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。重型颅脑损伤患者脑灌注压 1重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在7080mmHg为最理想,有利于提高病人生存质量和降低死亡率。2外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降,伤区、血肿邻近部位下降更明显。脑CPP降低者约占病例的40,可能原因 血肿压迫;昏迷病人脑代谢率降低;脑血管痉挛。CPP下降使脑功能障碍。重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高,CPP下降10mmHg,死亡率上升20,当cpp60mmHg 死亡率升至95。过度通气在重型脑外伤早期处理中应用

4、1在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下,不采用过度通气疗法。2ICP增高,采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时,短暂的过度换气可能有益。3长时程过度通气疗法,并不能改善病人预后,还可能增加病人死亡率。甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用 1甘露醇对控制ICP增高有效,有效剂量为025一1Ogkg,间断给药,可配合应用速尿。2应补充适量液体,维持正常血容量,留置导尿管。3甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用,可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsmL,若超此限,有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。4在改善ICP增高及CPP上,甘露醇优

5、于巴比妥。巴比妥用于控制颅内压增高 1巴比妥降低ICP,提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为:改变血管张力,调节脑血流;降低代谢率;抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。2巴比妥应用的原则:其他治疗皆失效;必须在循环系统稳定时才能应用。3引注Eisenberg临床试验用药方案:开始剂量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh),x 3次,维持剂量lmg(kgh)。4巴比妥治疗药物血浆浓度为34mg100ml。5并发症最主要是引起低血压。重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用 1大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP,也不能改善其预后。2建议不在

6、重型颅脑损伤治疗中常规应用。颅内高压治疗方法的选择 一线治疗 1 包括控制体温、防治抽搐、抬高头位,避免颅内静脉回流受阻、镇静。2ICP监护,并作脑室csf引流。3应用甘露醇。4排除外伤性颅内占位病变。二线治疗 一线治疗不能控制ICP增高,可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO230mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。脑外伤患者的营养支持 1伤后2周以内严重营养不足,使脑外伤患者死亡率增加。2一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径),与伤后7日起给予饮食(胃肠道)。3可采用空肠造口的营养补给法。4设计补充热卡,男性2400kcal24h,女性稍少。脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用 1外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7口内)和晚期(7日后)。2预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。对脑外伤后容易发生痴痈的病人,早期可应用预防性抗廊痈药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效,但并不能改善病人须后。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫,不少药物对晚期PTS无效。

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