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1、消化道出血病人护理常规【护理诊断/问题】1、组织灌注不足与上消化道出血有关2、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关3、有受伤的危险创伤、误吸、窒息4、恐惧与病人健康或生命受到威胁有关5、潜在并发症肝性脑病6、有再出血的危险【护理措施】1、饮食1 )急性大出血伴恶心、呕吐者,应禁食;少量出血无呕吐者可给予温凉、清淡的流质,如米汤、藕粉等。2)消化道溃疡出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激半流质饮食、软食,逐渐过渡到正常饮食。3)食管胃底静脉曲张破裂出血的患者,止血后12天给予无渣半流质饮食,逐渐过渡到正常饮食,避免进硬食及带刺食物,如鱼、排骨、花生、核桃等,嘱患者细嚼慢咽,避免损伤食道粘膜而再次
2、出血。2、休息与运动1 )出血1000ml(病人诉心慌、黑朦、胃部不适、出冷汗;心率增快,血压下降9050mmHg;呕血次数增多,颜色由咖啡色转为暗红继而鲜红色;黑便次数增多,颜色由黑色转为暗红继而鲜红,性质由成型便变为稀薄继而水样血便)时卧床休息,取平卧位或中凹卧位,保证脑部血供应。呕血时头偏向一侧防止窒息。2 )少量出血(70ml)仅有黑便者,卧床休息,可在他人协助下,下床上厕所。3 )病情平稳后指导患者适当床上活动,活动应循序渐进,下床活动时预防体位性低血压。4 、药物治疗的护理1 )出血严重时(有循环衰竭征象者,如心率120次/min、收缩压90mrHg或基础收缩压下降30mmHgx血
3、红蛋白50gL等)应先迅速建立静脉通道,补充血容量,及时输血。若库存血量不足,可用右旋糖好或其它血浆代用品。2 )抑制胃酸分泌药按时、足量、静脉给药。3 )生长抑素给首次冲击剂量时,观察患者有无恶心,呕吐,眩晕,耳鸣,脸红等症状,后续药物24小时连续使用,微量泵控制药物速度,避免药物中断。4 )垂体后叶素0.1u/分持续滴注,严防外渗,滴注过快可引起腹痛、心律失常和诱发心梗,故心脏病、高血压及孕妇患者禁用。5 )血管活性药物的使用在积极补液的前提下,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。6 )急诊胃镜检查及治疗时,应备好抢救药品、物品,做好术前、术中、术后的配合及观察
4、。4、观察要点1)密切观察神志、生命体征、24小时出入量。2)观察皮肤温湿度,甲床色泽和周围静脉充盈度。3)观察呕血、黑便的量、性质、次数。a.大便隐血试验阳性:出血量5-1Oml以上出。b.黑粪:50-70ml以上。c.呕血:胃内积血量250-300ml以上。d.无全身症状:400ml以下。e.小量出血:在400-500ml时,可出现全身症状,如头晕、心悸、乏力等。f.中量出血:500-100OmI时,可出现口渴、出冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭的表现。g大量出血:100Oml急性失血性周围循环衰竭表现,严重者引起失血性休克。4)观察判断是否有继续出血和再出血。a.反复呕血,甚至呕吐物由
5、咖啡色转为鲜红色。b.黑便次数增多,色泽变成暗红色,伴肠鸣音亢进。c.虽经输血、补液,临床观察或中心静脉压监护发现周围循环衰竭未能改善。d.血红蛋白浓度、红细胞计数和压积不断下降,网织红计数持续升高。e.在补液与尿量足够时,血尿素氮持续或再次升高。5、其他1)急诊胃镜检查及治疗时,应备好抢救物品、药品,并做好术前、术中、术后的配合及观察。2)做好三腔二襄管压迫止血的配合及护理,详见三腔二囊管病人护理常规。3)呕血时将头偏向T则,避免误吸,床边备吸引器,保持呼吸道畅通,给予氧气吸入。6、心理护理及时清除血迹、污物,关心安慰病人,让其卧床休息,耐心讲解各项检查及治疗措施的意义,允许家属陪伴,帮助消除焦虑恐惧心理。7、健康教育及出院指导1)疾病知识指导告知病人和家属上消化道出血的诱因,自我护理的方法,以减少再出血的危险。积极治疗原发病,遵医嘱用药,定期随访。2)饮食指导指导患者注意饮食卫生,规律饮食,进营养丰富,易消化的食物,避免过冷、过硬、过热、刺激性、产气多的食物等,避免暴饮暴食,戒烟酒。3)休息指导保持乐观情绪,生活规律,劳逸结合,保证身心休息。4)病情监测学会识别出血征象及应急措施,出现呕血或黑便时立即卧床休息,保持安静,减少活动,呕吐时取平卧位,头偏向一侧,以免误吸,并及时就诊。